REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
(_________________) (_____________________) ( ____________________)
FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI AHLI GIZI
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
III MANAGERIAL
1. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan radiografi
konvensional
2. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan CT Scan
3. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan USG
4. Mampu melaksanakan pengelolaan upaya proteksi radiasi
5. Mampu melaksanakan pengelolaan implementasi QA/QC
Jumlah
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
A. ASPEK KOMPETENSI
Jumlah
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
(_________________) (_____________________) ( ____________________)
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
Jumlah
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai