FORMULIR A

IKATAN AHLI KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA

DAERAH PROPINSI / CABANG KAB / KODYA…………. ........………………….*)

JL………………………………………..…..…………. No……. TEL………….………

…………………………………………………………..

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG/ MUTASI *)

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru / daftar ulang / mutasi *) sebagai anggota IAKMI
dan saya bersedia mentaati AD/ART IAKMI dan KODE ETIK dan ketentuan-ketentuan organisasi IAKMI.
Adapun data-data mengenai diri saya adalah sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

Nama Lengkap

Wanita Pria
Warga Negara

Tgl / Bln / Thn

Tempat Lahir

Alamat Kantor

Kota

Kodya/Kab

Telpon (Kode)
Kode Pos

Alamat Rumah

Kota

Kodya/Kab

Telpon (Kode)
Kode Pos

HP ____________________ Email ______________________

Jabatan di Kantor _________________________________________________

S1 S2 S3
Guru Besar Ya Tidak Gelar Akademik Tertinggi

tgl/ thn/ bln

Ijazah dari Fakultas, Universitas: S1 ____________________________
S2 ____________________________
S3 ____________________________

Yang memberi Rekomendasi (tuliskan 2 nama orang yang merekomendasikan)

1……………………..........………...… 2.……………….....................................

...........................................................,..........................200..
.....................................................................................
(tanda tangan & nama jelas)