KUESIONER

PENELITIAN

No. Responden : …………………………….

Inisial Nama : …………………………….
Umur : …………………………….
Jumlah Anak : …………………………….

A. Pengetahuan Tentang IVA Tes

Berilah tanda checklist (√) pada salah satu jawaban yang tersedia sesuai dengan
pengetahuan anda (Benar atau Salah) !

I. Pengetahuan Tentang Kontrasepsi

Skor
No Pernyataan Benar Salah (Jangan
Diisi)
Kanker leher rahim merupakan kanker yang
1 terjadi pada serviks atau leher rahim, suatu
organ reproduksi wanita yang merupakan
pintu masuk kea rah rahim
Usia > 35 tahun tidak memiliki resiko
2 terhadap kanker
leher lahim
Keputihan yang makin lama dan berbau
3 merupakan tanda gejala dini kanker leher
Rahim
Deteksi didni merupakan cara
4 penanggulangan kankerleher rahim
Pemeriksaan IVA merupakan cara sederhana
5 dalam deteksikanker leher rahim

6 Pemeriksaan IVA cara mudah yang dapat

dilihat langsung dan langsung terlihat
hasilnya
7 Pemeriksaan IVA dilakukan dengan cara
melihat servik yang telah diberi asam asetat
3- 5% secara inspekulo
8 Syarat mengikuti pemeriksan IVA adalah
wanita yangsudah pernah melkukan hubungan
seksual
9 Skrining pada setiap wanita dilakukan
minimal 1x pada usia 35-40 tahun

10 Pemeriksaan IVA bisa dilakukan di

puskesmas atau Rumahsakit
11 Petugas kesehatan yang hanya bisa
melakukan pemeriksaan IVA adalah dokter
Obgyn
12 Skrening IVA memberikan hasil segera hanya
menunggu sekitar dua menit untuk
mengetahui hasilnya
13 Suami perlu dilibatkan pemeriksaan IVA
tes

14 Tujuan pemeriksaan IVA untuk deteksi dini

adanya kanker

15 Pemeriksaan ini hanya dilakukan 1x24 jam

saja

16 Wanita pekerjaseks tidak dianjurkan

melakukan IVA tes

Total Skor (Jangan Diisi)

B. Motivasi Ibu Dalam Melakukan Pemeriksaan Iva Tes

Berilah tanda checklist (√) pada salah satu jawaban yang tersedia sesuai dengan
minat anda (SS,S,TS,STS) !

SS S TS STS
No Pernyataan

Saya menganggap pemeriksaan IVA itu penting

1 untuk deteksi dini kanker servik

2 Setiap ibu-ibu yang sudah menikah perlu

melakukan pemeriksaan IVA
Anda diberi kebebasan oleh suami untuk datang
3 ke puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
IVA
Semua keluarga terutama suami mendukung
4 anda dalam melakukan pemeriksaan IVA untuk
deteksi dini kanker servik
Setiap ibu-ibu wanita usia subur perlu mendapat
5 sosialisasi tentang pemeriksaan IVA
Anda tidak pernah tahu tentang informasi
6 pemeriksaan IVA
Anda telah mengetahui program tentang tes
7 IVA untuk deteksi dini kanker servik

TenagaKesehatanmemeberikaninformasi
8 tentang deteksi dini kanker servik

9 Saya melakukan pemeriksaan IVAtanpa

adanya paksaan keinginan sendiri
Saya mendapatkan informasi tentang
10 pemeriksaan IVA melalui media elektronik
(televisi, majalah)
11 Tenaga kesehatan melakukan pembinanan pada
ibu- ibu wanita usia subur tentang penyakit
tidak menular
12 Suami mendukung dengan
mengantarkan ibu melakukan pemeriksaan IVA

13 Kesehatan reproduksi terutama kesehatan alat

kelamin sangatlah penting bagi seorang wanita

14 Menurut saya deteksi dini adanya kanker servix

sejak awal dengan pemeriksaan IVA sangatlah
penting untuk meningkatkan derajat kesehatan
individu
15 Selain media elektronik Saya sering membaca
buku tentang deteksi dini kanker servik dan yang
berhubungan dengan pemeriksaan IVA
16 Teman-teman ibu PKK mendukung dan
memberikan informasi tentang pemeriksaan IVA
untuk deteksi dini kanker servix
17 Menurut saya tidak akan merasa rugi jika
melaukan pemeriksaan IVA dalam melakukan
deteksi dini kanker servix
18 Setiap wanita usia subur memiliki hak dalam
mendapatkan kesehatan reproduksi Setiap
wanita usia subur memiliki hak dalam
mendapatkan kesehatan reproduksi
19 Setiap wanita usia subur tidak perlu melakukan
pemeriksaan IVA untuk deteksi dini kanker
servik
Total Skor (Jangan Diisi)