Lampiran 7: Lembar Kuisioner

A. PROSEDUR PENGISIAN

1) Pertanyaan pada kuisioner ditujukan kepada responden

2) Lengkapi identitas diri anda (responden) sebelum menjawab format

3) Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang

anda anggap benar dengan memberikan tanda (√)

B. DATA RESPONDEN

1) Nomor Responden :

2) Hari/Tanggal :

3) Inisial Responden :

4) Umur :

5) Pendidikan :

Tidak tamat SD SD

SMP SMA

Perguruan Tinggi

6) Status Pekerjaan :

Tidak bekerja

Bekerja, sebagai ……………

C. KUISIONER TINGKAT PENGETAHUN TENTANG IVA

Petujuk Pengisian :
 1. Perhatikan dan bacalah pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan seksma

dan cermat

2. Berilah tanda (√) pada kotak jawaban yang paling cocok dengan jawaban

anda, bila :

a. Benar

b. Salah

3. Berikanlah jawaban benar atau salah sesuai apa yang anda ketahui

No Pernyataan Benar Salah

1 Kanker leher rahim merupakan kanker yang terjadi pada

serviks atau leher rahim, suatu organ reproduksi wanita yang
merupakan pintu masuk kea rah rahim

2 Usia > 35 tahun tidak memiliki resiko terhadap kanker leher

lahim

3 Keputihan yang makin lama dan berbau merupakan tanda

gejala dini kanker leher rahim

4 Deteksi dini merupakan cara penanggulangan kanker leher

rahim

5 Pemeriksaan IVA merupakan cara sederhana dalam deteksi

kanker leher rahim

6 Pemeriksaan IVA cara mudah yang dapat dilihat langsung dan

langsung terlihat hasilnya

7 Pemeriksaan IVA dilakukan dengan cara melihat servik yang

telah diberi asam asetat 3- 5% secara inspekulo

8 Syarat mengikuti pemeriksan IVA adalah wanita yang sudah

pernah melkukan hubungan seksual
9 Skrining pada setiap wanita dilakukan minimal 1x pada usia
35-40 tahun

10 Pemeriksaan IVA bisa dilakukan di puskesmas atau Rumah

sakit

11 Petugas kesehatan yang hanya bisa melakukan pemeriksaan

IVA adalah dokter Obgyn

12 Skrening IVA memberikan hasil segera hanya menunggu

sekitar dua menit untuk mengetahui hasilnya

13 Suami perlu dilibatkan dalam pemeriksaan IVA

14 Tujuan pemeriksaan IVA untuk deteksi dini adanya kanker

seviks

15 Terjadi perdarahan pervaginam meskipun telah memasuki masa

menopause bukan merupakan gejala dini kanker servik

16 Dalam melakukan pemeriksaan IVA harus terdapaat sumber

cahaya untuk melihat servik

Sebelum dilakukan pemeriksaan tes IVA pasien akan

17
mendapatkan informasi tentang prosedur penatalaksanaan

18 Pelaksaan skinning ini tidak harus dilakukan di tempat tertutup

Untuk melakukan skrining tes IVA ini 24 jam sebelumnya

19
tidak melakukan hubungan seksual

20 Hasil dari uji tes IVA akan dijaga kerahasiaanya

KISI –KISI KUISIONER

 Peryataan Favorable Penyataan Unfaforable

1, 2, 4, 6,7,9,10,11,14,15, 16, 17 19,20 3, 5, 8, 12, 13, 18

D. KUISIONER MOTIVASI WUS

1. Perhatikan dan bacalah pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan

seksma dan cermat

2. Berilah tanda (√) pada kotak jawaban yang paling cocok dengan jawaban

anda, bila :

Sangat setuju (SS)

Setuju (S)

Tidak setuju (TS)

Sangat tidak stuju (STS)

3. Isilah pernyataan yang tersedia dengan teliti dan sesuai dengan kondisi

atau keadaan yang sebenarnya

No Penyataan SS S TS STS

1 Saya menganggap pemeriksaan IVA itu

penting untuk deteksi dini kanker servik

2 Setiap ibu-ibu yang sudah menikah perlu

melakukan pemeriksaan IVA

3 Anda diberi kebebasan oleh suami untuk

datang ke puskesmas untuk melakukan
pemeriksaan IVA
4 Semua keluarga terutama suami mendukung
anda dalam melakukan pemeriksaan IVA
untuk deteksi dini kanker servik

5 Setiap ibu-ibu wanita usia subur perlu

mendapat sosialisasi tentang pemeriksaan
IVA

6 Anda tidak pernah tahu tentang informasi

pemeriksaan IVA

7 Anda telah mengetahui program tentang tes

IVA untuk deteksi dini kanker servix

8 Tenaga kesehatan memeberikan informasi

tentang deteksi dini kanker servik

9 Saya melakukan pemeriksaan IVA tanpa

adanya paksaan keinginan sendiri

10 Saya mendapatkan informasi tentang

pemeriksaan IVA melalui media elektronik
(televisi, majalah)

11 Tenaga kesehatan melakukan pembinanan

pada ibu- ibu wanita usia subur tentang
penyakit tidak menular

12 Suami mendukung dengan mengantarkan ibu

melakukan pemeriksaan IVA

13 Kesehatan reproduksi terutama kesehatan alat

kelamin sangatlah penting bagi seorang
wanita

14 Menurut saya deteksi dini adanya kanker

servix sejak awal dengan pemeriksaan IVA
sangatlah penting untuk meningkatkan derajat
kesehatan individu

15 Selain media elektronik Saya sering membaca

buku tentang deteksi dini kanker servik dan
 yang berhubungan dengan pemeriksaan IVA

16 Teman-teman ibu PKK mendukung dan

memberikan informasi tentang pemeriksaan
IVA untuk deteksi dini kanker servix

17 Menurut saya tidak akan merasa rugi jika

melaukan pemeriksaan IVA dalam melakukan
deteksi dini kanker servix

18 Setiap wanita usia subur memiliki hak dalam

mendapatkan kesehatan reproduksi

19 Setiap wanita usia subur tidak perlu

melakukan pemeriksaan IVA untuk deteksi
dini kanker servik

20 Keluarga terutama suami tidak perlu

mengetahui kegiatan kita dalam melakukan
pemeriksaan

KISI –KISI KUISIONER

Peryataan Favorable Penyataan Unfaforable

1,2, 3, 4, 6, ,8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 7, 15, 19, 20
17, 18, 19