Lampiran 4 No.

Responden:

IDENTITAS RESPONDEN
Petunjuk pengisian : Isilah identitas berikut ini dengan sebenar-benarnya:
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Paritas :

KUISIONER TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG IVA TES

Petujuk : Berilah Tanda (√) Pada Jawaban Yang Anda Anggap Benar !

N Jawaban
Pertanyaan
O Benar Salah
1 Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi pada serviks atau leher
rahim, suatu organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk
kearah rahim.
2 Usia > 35 tahun tidak memiliki resiko terhadap kanker leher lahim.
3 Keputihan yang makin lama dan berbau merupakan tanda gejala dini
kanker leher rahim.
4 Deteksi dini merupakan cara penanggulangan kanker leher rahim
5 Pemeriksaan IVA merupakan cara sederhana dalam deteksi kanker
serviks.
6 Pemeriksaan IVA cara mudah deteksi kanker serviks yang dapat dilihat
langsung dengan mata tanpa bantuan mesin.
7 Pemeriksaan IVA dilakukan dengan cara melihat serviks( leher rahim)
yang telah diberi asam asetat (asam cuka) 3- 5%
8 Syarat mengikuti pemeriksan IVA adalah wanita yang sudah pernah
melakukan hubungan seksual.
9 Skrining pada setiap wanita dilakukan minimal 1x pada usia 35-45
tahun.
10 Pemeriksaan IVA bisa dilakukan di Puskesmas atau Rumah sakit.
 11 Petugas kesehatan yang hanya bisa melakukan pemeriksaan IVA
adalah dokter spesialis Obgyn.
12 Skrining IVA memberikan hasil segera, hanya menunggu sekitar dua
menit untuk mengetahui hasilnya
13 Suami perlu di libatkan dalam pemeriksaan IVA.
14 Tujuan pemeriksaan IVA untuk deteksi dini adanya kanker serviks.
15 Terjadi perdarahan pervaginam meskipun telah memasuki masa
menopause bukan gejala kanker serviks.
16 Dalam melakukan pemeriksaan IVA harus terdapat sumber cahaya
untuk melihat serviks.
17 Sebelum dilakukan pemeriksaan IVA pasien akan mendapatkan
informasi tentang prosedur pemeriksaan.
18 Pelaksaan skrining ini tidak harus dilakukan di tempat tertutup.
19 Untuk melakukan skrining tes IVA ini 24 jam sebelumnya tidak
melakukan hubungan seksual.
20 Hasil dari uji tes IVA akan dijaga kerahasiaanya.

KUISIONER SIKAP TENTANG IVA TES

Petunjuk: Bacalah pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan cermat dan tuliskan jawaban yang
sesuai dengan anggapan Anda terhadap pernyataan tersebut dengan menuliskan tanda (√) pada
kolom sebelah kanan (tidak ada jawaban salah maupun benar).

SS : jika anda sangat setuju dengan pernyataan tersebut

S : jika anda setuju dengan pernyataan tersebut
TS : jika anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut
STS : jika anda sangat tidak setuju dengan pernyataan tersebut

N T
PERNYATAAN SS S STS
O S
1 Jika pertama kali ibu melakukan hubungan seksual pada usia
kurang dari 20 tahun, berarti ibu memiliki resiko lebih tinggi
terkena kanker serviks.
2 Jika ibu mengalami keputihan yang banyak dan terus menerus
atau mengalami pendarahan setelah bersenggama, ibu akan
 berpikir kemungkinan itu adalah gejala kanker leher rahim atau
kanker serviks.
3 Jika ibu mengalami keputihan yang banyak dan terus menerus
atau mengalami pendarahan setelah bersenggama, maka ibu akan
melakukan pemeriksaan IVA untuk deteksi dini kanker serviks.
4 Jika ibu tahu tentang bahaya kanker serviks dan pentingnya
pemeriksaan IVA untuk deteksi dini kanker ibu akan melakukan
pemeriksaan secara rutin.
5 Jika ibu rutin melaksanakan pemeriksaan IVA maka ibu akan
terhindar dari kanker serviks.
6 Apakah menurut ibu pemeriksaan IVA dapat bermanfaat untuk
melakukan pengobatan dini apabila sudah terkena kanker
serviks.
7 Pemeriksaan IVA dilakukan pada organ kewanitaan bagian
dalam, ibu tidak akan malu dan tetap melaksanakan pemeriksaan
IVA.
8 Poskesdes Penyak Melayani pemeriksaan IVA, maka ibu akan
melaksanakan pemeriksaan IVA secara rutin

AKSES INFORMASI
Petujuk : Berilah Tanda (X) pada Jawaban yang Benar
N
PERTANYAAN JAWABAN
O
1 Apakah ibu pernah mendapatkan informasi mengenai a. pernah b. tidak
IVA (dari petugas kesehatan, kader, TV, radio, pernah
interenet, brosur, poster, leaflet, majalah dan koran)
pada 2 tahun terakhir?
2 Jika pernah, Berapa kali ibu mendapatkan informasi a. > 2 kali b. < 2 kali
mengenai IVA?
 DUKUNGAN SUAMI/KELUARGA
Petujuk : Berilah Tanda (√) pada Jawaban yang Benar
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah suami/anggota keluarga memberikan ijin ibu untuk
melakukan pemeriksaan IVA?
2 Apakah suami /keluarga memberikan biaya untuk melakukan
pemeriksaan IVA?
3 Apakah suami/keluarga ibu mau mengantar/ menjaga anak jika ibu
melakukan pemeriksaan IVA?

DUKUNGAN TENAGA KESEHATAN

Petujuk : Berilah Tanda (√) pada Jawaban yang Benar
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah kader kesehatan pernah memberikan penyuluhan pada ibu
tentang pemeriksaan IVA pada 2 tahun terakhir?
2 Apakah kader kesehatan pernah mengajak ibu untuk melakukan
pemeriksaan IVA pada 2 tahun terakhir?
3 Apakah kader kesehatan menjemput atau mengantar ibu untuk
melakukan pemeriksaan IVA ?

PERILAKU IVA TES

Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan berikut ini dengan sebenarbenarnya dengan memberi
tanda (√ ) pada jawaban yang sesuai.
Apakah ibu sudah pernah melakukan pemeriksaan IVA selama tiga tahun terakhir ?
Ya
Tidak