LAMPIRAN 1

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN MOTIVASI

WANITA USIA SUBUR DENGAN VISUAL ASAM ASETAT ( IVA )
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MENANGA
FLORES TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR

TAHUN 2023

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia :
Bekerja :
Alamat:
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir pada program studi S1 Kebidanan
Sekolah Tinggi Estu Utomo Boyolali, menyatakan bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian yang dilakukan oleh:

Nama : Isabela Deran Asan

NIM : 52022179

Judul : Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Motivasi Wanita Usia Subur dengan
Visual Asam Asetat (IVA) di UPTD.Puskesmas Menanga Kabupaten
Flores Timur Tahun 2023

Saya berharap penelitian ini tidak memberikan dampak negatif dan

merugikan bagi saya, sehingga pertanyaan yang akan saya jawab benar-benar
dapat dirahasiakan.

Demikian formulir persetujuan ini saya tanda tangani dan semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Responden (………...)
LAMPIRAN 2

LEMBAR KUISIONER

PENGETAHUAN

Berilah tanda cheklist (√ ) pada jawaban yang dianggap tepat.

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Kanker serviks adalah kanker yang terjadi

pada leher rahim atau leher rahim, salah satu

organ reproduksi wanita

jalan masuk ke dalam rahim

2 Usia > 35 tahun tidak memiliki resiko

terhadap kanker leher lahim

3 Keputihan yang makin lama dan

berbau bukan merupakan tanda gejala dini

kanker leher rahim

4 Deteksi dini merupakan cara

penanggulangan kanker leher rahim

5 Pemeriksaan IVA merupakan cara

rumit dalam deteksi kanker leher rahim

6 Pemeriksaan IVA cara mudah yang dapat

dilihat langsung dan langsung terlihat

hasilnya

7 Pemeriksaan IVA dilakukan dengan cara

 melihat serviks yang telah diberi asam asetat

3- 5% secara inspekulo

8 Syarat mengikuti pemeriksan IVA

adalah wanita yang belum pernah melakukan

hubungan seksual

9 Skrining pada setiap wanita dilakukan

minimal 1x pada usia 35-40 tahun

10 Pemeriksaan IVA bisa dilakukan di

puskesmas atau Rumah Sakit

LEMBAR KUISONER
 MOTIVASI

Sanga Sangant
Tidak
NO PERTANYAAN t Setuju Tidak
Setuju
Setuju Setuju
1 Saya menganggap pemeriksaan IVA

itu penting untuk deteksi dini kanker

serviks

2 Setiap ibu-ibu yang sudah

menikah perlu melakukan

pemeriksaan IVA

3 Semua keluarga terutama suami

mendukung anda dalam melakukan

pemeriksaan IVA untuk deteksi dini

kanker serviks

4 Setiap ibu-ibu wanita usia subur

perlu mendapat sosialisasi tentang

pemeriksaan IVA

5 Tenaga kesehatan memberikan

informasi tentang deteksi dini

kanker serviks

6 Saya melakukan pemeriksaan IVA

tanpa adanya paksaan atau keinginan

 sendiri

7 Saya mendapatkan informasi

tentang pemeriksaan IVA melalui

media elektronik (televisi, majalah)

8 Tenaga kesehatan melakukan

pembinanan pada ibu- ibu wanita

usia subur tentang penyakit tidak

menular

9 Semua keluarga terutama suami

mendukung anda dalam melakukan

pemeriksaan IVA untuk deteksi dini

kanker serviks

10 Setiap ibu-ibu wanita usia subur

perlu mendapat sosialisasi tentang

pemeriksaan IVA