at
NO. Tgl. Reg. Kontak diperiksa Awal Akhir
x
am
Nama Ibu Kandung
Se
Desa Reg. Px. Baru Ulang < 15 Thn > 15 Thn Th
Al
Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Sudah 2020
18/12/21 Petrus Kabelen
1 1 WH II √ √ Belum P 0 0 2021
Sudah
12/2/21 Fauzan Malik
2 2 Mtnwtn √ √ Belum P 0 0 2021
Sudah
26/3/21 Rafli Husain
3 3 Mtnwtn √ √ Belum P 0 0 2021
Sudah
Belum P
Suspect yg diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
Sukarela 0 0
Kontak 30 0 0
Anak Sekolah 0 0
Stok MDT akhir bulan
Aktif Lain 0 0
Cara Pengisian :
3. No. Desa : 77 : Dari luar Pusk, 88 : Dari luar Kota / Kab & 99 : Dari luar propinsi
7. Status pend. Baru : S : Pem Sukarela, K : Pem Kontak, AS : Pem anak sklh & A : Aktif Lain
8. Status pend. Ulang : R : Relaps, P : Pindah, G: Ganti tipe, & MK : Masuk kembali setlh default Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca R
9/10 : Isilah pada kolom anak atau dewasa dgn umur yg sesuai No. Nama
11. Kontak diperiksa : Dilingkari pada kata yg sesuai
13 - 16 : Tingkatan cacat pada awal MDT hrs diisi dgn lengkap berdasarkan pemeriksaan POD
18 - 29 : Pengambilan MDT 2 kali dalm sebln maka tgl tsb dipisahakan dgn tanda koma (,), : 1, 29.
& jika mengambil MDT sekaligusutk beberapa bln maka ditulis : 3 / 5, 3 / 5, 3 / 5.
18 - 19 : Jika pend. Tsb reaksi berat maka pd tgl pengambilan MDT di LINGKARI atau
di SILANG jika ENL Kronis
30. Keterangan : Diisi tgl RFT atau DEFAULT, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali,
pindah kemana & tgl berapa dll.
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
18/12
Pengobatan
14/01 11/2 Reaksi Reaksi Pindah Ke Puskesmas Badau , Bangka Belitung