Anda di halaman 1dari 2

REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROPINSI : NTT PUSKESMAS : MENA


KAB / KOTA : FLORES TIMUR BULAN / TAHUN : APRIL

No. Reg. Status Umur Tingkat Cacat


Nama Pend. &

at
NO. Tgl. Reg. Kontak diperiksa Awal Akhir

x
am
Nama Ibu Kandung

Se
Desa Reg. Px. Baru Ulang < 15 Thn > 15 Thn Th

Al
Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Sudah 2020
18/12/21 Petrus Kabelen
1 1 WH II √ √ Belum P 0 0 2021
Sudah
12/2/21 Fauzan Malik
2 2 Mtnwtn √ √ Belum P 0 0 2021
Sudah
26/3/21 Rafli Husain
3 3 Mtnwtn √ √ Belum P 0 0 2021
Sudah
Belum P

Suspect yg diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV
Sukarela 0 0
Kontak 30 0 0
Anak Sekolah 0 0
Stok MDT akhir bulan
Aktif Lain 0 0

Cara Pengisian :
3. No. Desa : 77 : Dari luar Pusk, 88 : Dari luar Kota / Kab & 99 : Dari luar propinsi
7. Status pend. Baru : S : Pem Sukarela, K : Pem Kontak, AS : Pem anak sklh & A : Aktif Lain
8. Status pend. Ulang : R : Relaps, P : Pindah, G: Ganti tipe, & MK : Masuk kembali setlh default Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca R
9/10 : Isilah pada kolom anak atau dewasa dgn umur yg sesuai No. Nama
11. Kontak diperiksa : Dilingkari pada kata yg sesuai
13 - 16 : Tingkatan cacat pada awal MDT hrs diisi dgn lengkap berdasarkan pemeriksaan POD
18 - 29 : Pengambilan MDT 2 kali dalm sebln maka tgl tsb dipisahakan dgn tanda koma (,), : 1, 29.
& jika mengambil MDT sekaligusutk beberapa bln maka ditulis : 3 / 5, 3 / 5, 3 / 5.
18 - 19 : Jika pend. Tsb reaksi berat maka pd tgl pengambilan MDT di LINGKARI atau
di SILANG jika ENL Kronis
30. Keterangan : Diisi tgl RFT atau DEFAULT, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali,
pindah kemana & tgl berapa dll.

Mengetahui, Menanga, Juli 2021


Kepala Puskesmas Menanga, Yang melapor,

Yeremias Ola Mukin Aloysius Kia Masan


NIP. 19800503 200112 1 003 NIP. 19800620 200212 1 003
KESMAS : MENANGA
AN / TAHUN : APRIL S/D JUNI 2021

Tanggal Pengambilan Obat


Ket.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
18/12
Pengobatan
14/01 11/2 Reaksi Reaksi Pindah Ke Puskesmas Badau , Bangka Belitung

12/2 12/3 9/4 7/5 4/6

26/3 23/4 21/5 18/6

Jmlh Blister Blister Kadaluarsa Kadaluarsa Thn Berjln


Tribulan PB MB PB MB PB MB
A D A D A D A D A D A D
I
DT akhir bulan
II
III
IV

tuk Reaksi Berat Pasca RFT


Alamat Umur Sex Tkt Cacat Tipe ReKapan RFT Ket

Anda mungkin juga menyukai