REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROPINSI : NTT PUSKESMAS : MENANGA

KAB / KOTA : FLORES TIMUR BULAN / TAHUN : JANUARI S/D MARET 2022

No. Reg. Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat

Nama Pend. &

at
NO. Tgl. Reg. Kontak diperiksa Awal Akhir Ket.

x
am
Nama Ibu Kandung

Se
Desa Reg. Px. Baru Ulang < 15 Thn > 15 Thn Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des

Al
Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sudah 2021 26 23 21 18 16 13 10 4 1.29 27
25//3/21 Motonwut Rafli Husain/Husain Motonwut
1 un un v 28 P 0 2022 24
Sudah 2021 11 8 6
10/10/2021 Muh. Lutfi/
2 Watobuku Watobuku 22 P 0 2022 Pindah Pusk. Waiwerang
2021 15 11 3.31
4/14/2021 Sudirman S/Sudirman
3 Watobuku Watobuku v 53 Belum L 0 2022 28 25 25
2021 14 11 11
1/13/2022 Muhamad E/Sulaiamn
4 Lamawai Lamawai v 23 Belum P 0 2022
2021 22
3/21/2022 Riji Bullah M/Muhamad
5 Watobuku Watobuku v 19 Belum L 0 2022

Suspect yg diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Stok MDT akhir bulan Tribulan Jmlh Blister Blister Kadaluarsa Kadaluarsa Thn Berjln
Sukarela 0 0 PB MB PB MB PB MB
Kontak 0 0 A D A D A D A D A D A D
Anak Sekolah 0 0 I
Aktif Lain 0 0 II
III
IV
Cara Pengisian :
3. No. Desa : 77 : Dari luar Pusk, 88 : Dari luar Kota / Kab & 99 : Dari luar propinsi
7. Status pend. Baru : S : Pem Sukarela, K : Pem Kontak, AS : Pem anak sklh & A : Aktif Lain
8. Status pend. Ulang : R : Relaps, P : Pindah, G: Ganti tipe, & MK : Masuk kembali setlh default Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
9/10 : Isilah pada kolom anak atau dewasa dgn umur yg sesuai No. Nama Alamat Umur Sex Tkt Cacat Tipe ReKapan RFT Ket
11. Kontak diperiksa : Dilingkari pada kata yg sesuai
14 - 16 : Tingkatan cacat pada awal MDT hrs diisi dgn lengkap berdasarkan pemeriksaan POD
19 - 29 : Pengambilan MDT 2 kali dalm sebln maka tgl tsb dipisahakan dgn tanda koma (,), : 1, 29.
& jika mengambil MDT sekaligusutk beberapa bln maka ditulis : 3 / 5, 3 / 5, 3 / 5.
19 - 19 : Jika pend. Tsb reaksi berat maka pd tgl pengambilan MDT di LINGKARI atau
di SILANG jika ENL Kronis
30. Keterangan : Diisi tgl RFT atau DEFAULT, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali,
pindah kemana & tgl berapa dll.

Mengetahui, Menanga,31 Maret 2022

Kepala Puskesmas Menanga Yang melapor,

Yeremias Ola Mukin,A.Md.Keb Aloysius Kia Masan

NIP. 198005032001121003 NIP. 198006202202121003