LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL274783

1. Nama Lengkap : MARIA YUSTISIA LODAN (No Register : 292378)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5306074704830005
3. Tempat Lahir : KLOANGPOPOT
4. Tanggal Lahir : 07-04-1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : MENANGA
RT. 008 RW. 004
Kelurahan : MENANGA
Kecamatan : SOLOR TIMUR
Kabupaten / Kota : FLORES TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Kode Pos : 86271
7. Alamat Korespondensi : PUSEKSAMS MENANGA
RT. 008 RW. 004
Kelurahan : MENANGA
Kecamatan : SOLOR TIMUR
Kabupaten / Kota : FLORES TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Kode Pos : 86271
8. Alamat Tempat Bekerja : MENANGA SOLOR TIMUR
Kabupaten / Kota : FLORES TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 081239815560
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : justinwilla9@gmail.com
12. Universitas : Akademi Keperawatan Pemkab Belu
No Ijazah : 024/2006
Tanggal Ijazah : 2006-09-21
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Flores timur, 22 November 2017

Yang membuat pernyataan

(MARIA YUSTISIA LODAN )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL274783
Nama : MARIA YUSTISIA LODAN
No Register : 292378
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : PUSEKSAMS MENANGA RT. 008 RW. 004
Kecamatan. SOLOR TIMUR Kelurahan. MENANGA
Flores timur, Nusa Tenggara Timur 86271

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Flores timur, 22 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL274783
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. NUSA TENGGARA TIMUR
JL. PALAPA NO. 22 KUPANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL274783
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. NUSA TENGGARA TIMUR
JL. PALAPA NO. 22 KUPANG
Pengirim:
Maria Yustisia Lodan
PUSEKSAMS MENANGA RT. 008 RW. 004
Kecamatan. SOLOR TIMUR Kelurahan. MENANGA
Flores timur, Nusa Tenggara Timur 86271

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)