Bidan Nela Februari

NAMA : Petronela Barek Puhugelong, A.Md.
Keb
NIP : 19821111 200501 2 016
JABATAN : Bidan Penyelia
PANGKAT / : Penata III/c
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN : Flores Timur
PROPINSI : NTT
Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb
NIP.19821111 200501 2 016
Kepala Puskesmas Menanga
Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

NIP.19800503 200112 1 003
: PETRONELA BAREK PUHUGELONG,A.Md.Keb

: 19770207 200112 2 001
: M 239322
: FLORES TIMUR, 11-11-1982
: PEREMPUAN
:-
: BIDAN PELAKSANA
: 06 Tahun 06 Bulan
: 07 Tahun 00 Bulan
: PUSKESMAS Menanga
NAMA : Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

NIP : 19821111 200501 2 016 KABUPATEN : Flores Timur
JABATAN : Bidan Penyelia PROPINSI : Nusa Tenggara Timur
PANGKAT/GOL : Penata III/c
: Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

: 19800503 200112 1 003
: Penata III c
: Kepala UPTD Puskesmas Menanga
: Puskesmas Menanga
: Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb
: 19821111 200501 2 016
: Bidan Penyelia
: Penata III/c
: UPTD Puskesmas Menanga
: Dinas Kesehatan
: Flores Timur
: Nusa Tenggara Timur
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep
NIP : 19800503 200112 1 003
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Menanga
Unit kerja : Puskesmas Menanga
Menyatakan bahwa
Nama : Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb
NIP : 19821111 200501 2 016
Pangkat/gol ruang/TMT : Bidan Penyelia
Jabatan : Penata III/c
Unit kerja : UPTD Puskesmas Menanga
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :
Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal
hasil Keg. kredit Ak fisik
1 Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan 0 0

Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
2 0 0
01 Januari
s/d 31 Juni
2020
0 0
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Menanga,31 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Menanga

NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19800503 200112 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19821111 200501 2 016
Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukt

hasil Keg. kredit Ak i fisik
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.0367 67

2 Pengkajian kepada klien/pasien 0.4144 134
3 Penegakan Diagnosa Kebidanan 0.0305 67
4 Pelaksanaan Kolaborasi 0.0305 67
5 Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0.0427 67
6 Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0.0732 134
K
7 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 1.923 88
er
01 Januari s/d 31
8 Pelaksanaa KIE 0 0 ist
eg
Juni 2020
rr
9 Rujukan asuhan kebidanan 0 0

s te
gi
10 Evaluasi asuhan kebidanan 0.366 67

Re
11 Dokimentasi pelayanan kebidanan 0.2318 67

12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0.033 3
13 Pelayanan kesehatan masyarakat 0.06 24
3.2418 785


NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

NIP : 19800503 200112 1 003
Menyatakan bahwa
NIP : 19821111 200501 2 016
Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

hasil Keg. kredit Ak fisik
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.075
01 Januari s/d 31
Juni 2020
0 0.075


NIP.19800503 200112 1 003
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
2
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin

4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
5
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis

7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
8 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
9 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
10 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
11 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas
13 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit
14
15 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi

16 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata
17
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi
18
19 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata
20 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8
- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
21 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
23 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
24 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran lingkar
kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
25 Melakukan pemasangan (KPSP)
Skrining Perkembangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta
26 Melakukan skrining kanker serviks

27 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang remaja
28
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
29
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
30 balita)
31 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi
dan balita)
32 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
33 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
34 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya

35 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
36 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
Pejabat Penilai,

NIP.19800503 200112 1 003
SASARAN KERJA
ENILAI NO
: Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep 1
: 19800503 200112 1 003 2
: Penata III c 3
: Kepala UPTD Puskesmas Menanga 4
: Puskesmas Menanga 5
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
ngkajian ibu hamil patologis 0.005 0.04

informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
0.002 0.01
asi kematian janin intra uterin 0.005 0.01
nanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.01 0.06
IE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
0.011 0.10
ngkajian pada ibu bersalin patologis 0.007 0.04
uhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.007 0.04
uhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.011 0.08
uhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.01 0.06
uhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.04 0.28
uhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.01 0.06
ndakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0.01 0.01
ndakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi 0.01 0.07
nseling ASI pada ibu dengan penyulit
0.004 0.02
susitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.005 0.02
nanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.01 0.01
nanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata
0.005 0.01
nanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi
0.006 0.02
nanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata 0.005 0.02
uhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 0.005 0.03
asca kelahiran (KN 3)
mulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan 0.006 0.04
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 0.01 0.04
aluasi cakupan imunisasi 0.01 0.03
aluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran lingkar 0.014 0.21
kuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
masangan (KPSP)
embangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta 0.007 0.02
rining kanker serviks 0.005 0.01
KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 0.006 0.24
uh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang remaja
0.01 0.04
aluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
0.004 0.10
rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
0.029 0.09
n rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi 0.039 0.12
mberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan 0.014 0.04
an Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
aluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 0.01 0.03
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
mbinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya 0.03

0.009
ndokumentasian pelayanan kebidanan 0.02
0.004
rakan rapat koordinasi teknis bidan 0.24
0.016
Mukin, A.Md.Kep
200112 1 003
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NIP : 19821111 200501 2 016
Pangkat/Gol.Ruang: Penata III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Menanga
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
7 keg 100 1 Bln .-
7 keg 100 1 Bln .-
1 keg 100 1 Bln .-

6 keg 100 1 Bln .-
9 keg 100 1 Bln .-
6 keg 100 1 Bln .-

6 keg 100 1 Bln .-
7 keg 100 1 Bln .-
6 keg 100 1 Bln .-
7 keg 100 1 Bln .-
6 keg 100 1 Bln .-
1 keg 100 1 Bln .-
7 keg 100 1 Bln .-
6 keg 100 1 Bln .-
3 keg 100 1 Bln .-

1 keg 100 1 Bln .-
1 keg 100 1 Bln .-
3 keg 100 1 Bln .-
4 keg 100 1 Bln .-

6 keg 100 1 Bln .-
7 keg 100 1 Bln .-
4 keg 100 1 Bln .-
3 keg 100 1 Bln .-
15 keg 100 1 Bln .-
3 keg 100 1 Bln .-
1 keg 100 1 Bln .-
40 keg 100 1 Bln .-
4 keg 100 1 Bln .-
25 keg 100 1 Bln .-
3 keg 100 1 Bln .-
3 keg 100 1 Bln .-

3 keg 100 1 Bln .-
3 keg 100 1 Bln .-
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
3 keg 100 1 Bln .-
5 keg 100 1 Bln .-
15 keg 100 1 Bln .-
7
Menanga,01 Februari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP.19821111 200501 2 016
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 1 Februari s/d 27 Februari 2021
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.04 6 keg 100 1 Bln
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.01 6 keg 100 1 Bln
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.01 1 keg 100 1 Bln
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.06 5 keg 100 1 Bln
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0.10 7 keg 100 1 Bln
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.04 5 keg 100 1 Bln
7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.04 5 keg 100 1 Bln
8 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.08 6 keg 100 1 Bln
9 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secarakolaborasi 0.06 5 keg 100 1 Bln
10 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secarakolaborasi 0.28 6 keg 100 1 Bln
11 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.06 5 keg 100 1 Bln
12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0.01 1 keg 100 1 Bln
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara
13 0.07 6 keg 100 1 Bln
kolaborasi
14 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.02 5 keg 100 1 Bln
15 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.02 2 keg 100 1 Bln
16 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.01 1 keg 100 1 Bln
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan
17 0.01 1 keg 100 1 Bln
pemberian salep mata
18 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.02 2 keg 100 1 Bln
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan
19 0.02 4 keg 100 1 Bln
pemberian salep mata
20 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 0.03 5 keg 100 1 Bln
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner
21 0.04 6 keg 100 1 Bln
Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
22 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 0.04 4 keg 100 1 Bln
TARGET
1 2 3 4 5 6
23 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.03 2 keg 100 1 Bln
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
24 badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh 0.21 12 keg 100 1 Bln
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
25 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta 0.02 2 keg 100 1 Bln
26 Melakukan skrining kanker serviks 0.01 1 keg 100 1 Bln
27 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 0.24 34 keg 100 1 Bln
28 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang remaja 0.04 4 keg 100 1 Bln
29 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 0.10 20 keg 100 1 Bln
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
30 0.09 2 keg 100 1 Bln
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
31 0.12 2 keg 100 1 Bln
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
32 0.04 2 keg 100 1 Bln
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
33 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 0.03 2 keg 100 1 Bln
TARGET
1 2 3 4 5 6
34 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya 0.03 2 keg 100 1 Bln
35 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.02 4 keg 100 1 Bln
36 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0.24 12 keg 100 1 Bln
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Penunjang Kebidanan
Anggota Profesi Bidan 0.15
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
Pegawai Yang Bersangkutan

NIP.19821111 200501 2 016
ERJA
REALISASI NILAI
PENGHITUNG
AK
AN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
7 8 9 10 11 12 13 14
.- 0.035 5 keg 85.0 1 Bln .- 246.07 82.02
.- 0.014 5 keg 85.0 1 Bln .- 246.07 82.02
.- 0.007 1 keg 84.0 1 Bln .- 244.07 81.36
.- 0.06 4 keg 85.3 1 Bln .- 246.58 82.19
.- 0.099 6 keg 84.5 1 Bln .- 245.01 81.67
.- 0.042 4 keg 85.3 1 Bln .- 246.58 82.19
.- 0.042 4 keg 85.3 1 Bln .- 246.58 82.19
.- 0.077 5 keg 85.0 1 Bln .- 246.07 82.02
.- 0.06 4 keg 85.3 1 Bln .- 246.58 82.19
.- 0.28 5 keg 85.0 1 Bln .- 246.07 82.02
.- 0.06 4 keg 85.3 1 Bln .- 246.58 82.19
.- 0.014 1 keg 84.0 1 Bln .- 244.07 81.36
.- 0.07 5 keg 85.0 1 Bln .- 246.07 82.02
.- 0.024 4 keg 85.3 1 Bln .- 246.58 82.19
.- 0.015 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.014 1 keg 84.0 1 Bln .- 244.07 81.36
.- 0.007 1 keg 84.0 1 Bln .- 244.07 81.36
.- 0.018 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.022 3 keg 85.0 1 Bln .- 245.97 81.99
.- 0.03 4 keg 85.3 1 Bln .- 246.58 82.19
.- 0.042 5 keg 85.0 1 Bln .- 246.07 82.02
.- 0.044 3 keg 85.0 1 Bln .- 245.97 81.99

REALISASI NILAI
PENGHITUNG
AK
AN CAPAIAN
SKP
7 8 9 10 11 12 13 14
.- 0.03 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.21 10 keg 85.0 1 Bln .- 245.92 81.97
.- 0.021 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.007 1 keg 84.0 1 Bln .- 244.07 81.36
.- 0.24 29 keg 85.1 1 Bln .- 246.14 82.05
.- 0.044 3 keg 85.0 1 Bln .- 245.97 81.99
.- 0.1 17 keg 85.0 1 Bln .- 246.00 82.00
.- 0.087 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.117 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.042 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.03 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07

REALISASI NILAI
PENGHITUNG
AK
AN CAPAIAN
SKP
7 8 9 10 11 12 13 14
.- 0.027 2 keg 85.1 1 Bln .- 246.21 82.07
.- 0.018 3 keg 85.0 1 Bln .- 245.97 81.99
.- 0.24 10 keg 85.0 1 Bln .- 245.92 81.97
0.15
82.11
(Baik)
Menanga, 27 Februari 2021

Pejabat Penilai

NIP.19800503 200112 1 003
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DALAM NEGERI 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2020
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2020 a. Nama : Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb
PEJABAT PENILAI b. N I P : 19821111 200501 2 016
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT : Penata III/c
d. Jabatan/Pangkat : Bidan Penyelia
Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep e. Unit Organisasi : Puskesmas Menanga
NIP.19800503 200112 1 003 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGA1 O7 JANUARI 2021 a. Nama : Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P : 19800503 200112 1 003
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT : Penata III c
d. Jabatan/Pangkat : Kepala UPTD Puskesmas Menanga
e. Unit Organisasi : Puskesmas Menanga
Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP.19821111 200501 2 016 10. DITERIMA TANGGAL 14 JANUARI 2021 a. Nama dr. Agustinus Ogie Silimalar
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19790815 200604 1 013
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I(IV/b)
dr. Agustinus Ogie Silimalar d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
NIP. 19790815 200604 1 013 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.11 x 60% 49.27 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 82.00 BAIK
2. Integritas 81.00 BAIK
3. Komitmen 81.00 BAIK
b. Perilaku 4. Disiplin BAIK

82.00
Kerja 5. Kerjasama 82.00 BAIK
6. Kepemimpinan
Jumlah 408.00
Nilai rata-rata 81.60 BAIK Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 81.60 x 40% 32.64
NILAI PRESTASI KERJA 81.91
(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality # of occurrences
One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17
'PENGUKURAN'!AG8:AG17
'PENGUKURAN'!AM8:AM17
'PENGUKURAN'!AO8:AO17
LAMPIRAN I
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN MAHIR
NOMOR : PM/440/ /2020
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR
MASA PENILAIAN : JANUARI s/d JUNI 2020
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : PETRONELA BAREK PUHUGELONG,A.Md.Keb
2 NIP : 19770207 200112 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : M 239322
4 Tempat dan Tanggal Lahir : FLORES TIMUR, 11-11-1982
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :-
7 Jabatan Bidan/TMT : BIDAN PELAKSANA
8 Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 06 Bulan
9 Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja : PUSKESMAS Menanga
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KRENIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEBIDANAN
A PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.025
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit 0.01
3 penyerta
Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.005
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.04
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0.066
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.028
7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0
8 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.055
9 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.04
kolaborasi
10 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.2
kolaborasi
11 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.04
12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0.01
13 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0
14 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ 0.05
komplikasi/penyakit secara kolaborasi
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi 0
16 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi 0
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.016
18 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi intake 0
dan output cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral
PELAYANAN KESEHATAN
injeksi, pemasangan ANAK Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
Nasogastrik 0
20 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.01
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.01
22 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0.005
23 pembersihan dan pemberian
Melakukan penanganan awalsalep mata
kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.012
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0.015
pembersihan dan pemberian salep mata
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 0.02
- hari ke 28 stimulasi
26 Melakukan pasca kelahiran
deteksi(KN
dini 3)
dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan 0.03
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
27 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat 0.03
sesuai kebutuhan
28 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.02
29 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan 0.14
penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan
PELAYANAN
intervensiKESEHATAN REPRODUKSI
dini penyimpangan PEREMPUAN
tumbuh kembang DAN
balita dengan KELUARGA
menggunakan BERENCANA
Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan
30 Melakukan (KPSP) Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta
pemasangan 0.014
31 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0
32 Melakukan skrining kanker serviks 0.005
33 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 0.174
34 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang remaja 0.03
35 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 0.068
MENGELOLAH PELAYANAN KEBIDANAN KOMUUNITAS
39 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.58
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
40 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.078
Berencana/Ibu
41 Melakukan hamil/ ibu
pemberian nifas/ibu
pelayanan menyusui/penugasan
berdasarkan bayi dan balita)
seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi 0.028
Menular Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
UNSUR YANG DINILAI

42 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 0.02
MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH
45 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah 0
45 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku 0.032

kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya 0.27
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.4
46 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA ( A + B + C + D + E + F ) 2.176
UNSUR YANG DINILAI

II PENGEMBANGAN PROFESI
A Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI ( A + B + C + D + E + F )

III Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
A Pengajar / Pelatih di bidang
Pelayanan Kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III
b. Sarjana/Diploma IV
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Kepala Puskesmas Menanga Yang Bersangkutan
Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb

NIP.19800503 200112 1 003 NIP.19821111 200501 2 016
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SMESTER : I ( SATU ) BULAN : Januari 2020 S/D Juni 2020
NAMA : Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

NIP : 19821111 200501 2 016 KABUPATEN : Flores Timur
JABATAN : Bidan Penyelia PROPINSI : Nusa Tenggara Timur
PANGKAT/GOL : Penata III/c
UNSUR YANG DINILAI

NILAI ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEMESTER
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MAI JUNI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.025 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.025
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit 0.010 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.010
3 penyerta
Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005
0.040 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.040
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0.066 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.066
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.028 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.028
7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
8 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.055 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.055
9 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.040 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.040
kolaborasi
10 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 0.200 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.200
kolaborasi
11 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.040 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.040
0.010 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.010
13 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
14 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ 0.050 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.050
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
16 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.016 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.016
18 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi intake
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
dan output cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral
injeksi, pemasangan
PELAYANAN KESEHATAN Nasogastrik
ANAK Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
B 19 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.010 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.010
20
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.010 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.010
21
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005
pembersihan
22 dan pemberian
Melakukan penanganan awalsalep mata
kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.012 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.012
23
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0.015 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.015
24 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.020
- hari ke 28 stimulasi
25 Melakukan pasca kelahiran
deteksi(KN
dini 3)
dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) 0.030 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.030
26 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat 0.030 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.030
27 sesuai kebutuhan
Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.020
28 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan 0.140 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.140
penimbangan
PELAYANAN berat badan,REPRODUKSI
KESEHATAN pengukuran lingkar kepala, pengukuran
PEREMPUAN tinggi badan, stimulasi
DAN KELUARGA BERENCANA deteksi dini, dan
intervensi dini
29 Melakukan penyimpangan
pemasangan tumbuh kembang
Alat Kontrasepsi Dalambalita
Rahim dengan menggunakan
(AKDR) Kuesioner Pra Skrining
post placenta 0.014 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.014
Perkembangan
30 Melakukan (KPSP)
pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
31 Melakukan skrining kanker serviks 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005
0.174 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.174
33 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang remaja 0.030 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.030
34 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 0.068 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.068
35 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.580 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.580
36 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.078 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.078
D Berencana/Ibu
41 Melakukan hamil/ ibu
pemberian nifas/ibu
pelayanan menyusui/penugasan
berdasarkan bayi dan balita)
seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi 0.028 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.028
37 Menular Seksual
Melakukan (IMS),
evaluasi pencegahan
pelayanan penyalahgunaan
kebidanan di Posyandu,Narkotika,
Posbindu Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
dan UKBM lainnya 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.020
38 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
39 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku 0.032 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.032
40 kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya 0.270 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.270
41 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.400 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.400
JUMLAH UNSUR UTAMA ( A + B + C + D + E + F ) 2.176 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 2.176
Pelayanan Kebidanan
UNSUR YANG DINILAI
NILAI ANGKA KREDIT
NO E UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEMESTER
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MAI JUNI JUMLAH
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
pelayanan kebidanan

Pelayanan Kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Kepala Puskesmas Menanga Yang Bersangkutan
Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb

NIP.19800503 200112 1 003 NIP.19821111 200501 2 016
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Menanga, 31 Juni 20201
2 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4 dan seterusnya

NIP.19821111 200501 2 016
IV Catatan Pejabat Pengusul
1 …………………………………………..
2 ………………………………………….. Menanga,
3 …………………………………………. Kepala Puskesmas Menanga

NIP.19800503 200112 1 003
V Catatan Anggota Tim Penilai

1 …………………………………………..
2 ………………………………………….. ……………………………………….
3 ………………………………………….
________________________
NIP
…………………………………………
_________________________
NIP.
IV Catatan Ketua Tim Penilai

1 …………………………………………..
2 …………………………………………..
3 …………………………………………. ……………………………………..
______________________
NIP.
REKAPAN KEGIATAN HARIAN
NAMA
: 19821111 200501 2 016
NIP UNIT ORGANISA
: Bidan Penyelia
JABATAN KABUPATEN
: Penata III/c
PANGKAT / GOL.RUANG PROPINSI
Bulan Januari 2021

TANGGAL
URAIAN KEGIATAN / TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
3
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 1 1 1 1
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit 1 1 1 1
3 penyerta
Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 1
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 1 1 1
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 2 1 2 1
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 1 1 1 1

7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 1 1 1 1
8 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 1 1 1 1
9 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara 1 1 1 1
kolaborasi asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara
10 Melakukan 1 1 1 1
11 kolaborasi
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 1 1 1
12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 1
13 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
14 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ 1 1 1 1
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
16 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 1 1 1
18 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi
intake dan output cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui
oral injeksi,
B PELAYANAN pemasangan Nasogastrik
KESEHATAN ANAK Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
20 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 1
21 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 1
22 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 1
23 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi 1 1
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 1 1
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 1 1 1
26 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan 2 2
27 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat 1 1 1
sesuai kebutuhan
28 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 1 1
29 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan 1 1 5 3
penimbangan
C PELAYANAN berat badan,REPRODUKSI
PEREMPUAN tinggi badan,BERENCANA
DAN KELUARGA stimulasi deteksi dini, dan
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
30 Perkembangan (KPSP) dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan 1
31 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta
32 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 1
C
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
33 Melakukan skrining kanker serviks 6 3 5 4
34 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 1 1
35 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang remaja 2 3 2
36 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 1 1
D MENGELOLAH PELAYANAN KEBIDANAN KOMUUNITAS

39 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1
40 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1
41 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap 1
Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA)
42 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 1
F MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH
44 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku 1

kepentingan terkait
45 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya 1 1
46 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 1 1 2 1 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA ( A + B + C + D + E + F )

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang terindek
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
Pelayanan Kebidanan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Kebidanan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
NOMOR 36 TAHUN 2019
IT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
BUPATEN : FLORES TIMUR
: NTT
JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
5 6 6
1 5 0.005 0.025
1 5 0.002 0.010
1 0.005 0.005
1 4 0.01 0.040
6 0.011 0.066
4 0.007 0.028
4 0.000
1 5 0.011 0.055
4 0.01 0.040
1 5 0.04 0.200
1 4 0.01 0.040
1 0.01 0.010
0 0.005 0.000
1 5 0.01 0.050
0 0.01 0.000
0 0.006 0.000
1 4 0.004 0.016
0 0.01 0.000
0
1 2 0.005 0.010
1 0.01 0.010
1 0.005 0.005
2 0.006 0.012
1
3 0.005 0.015
1 4 0.005 0.020
1 5 0.006 0.030
3 0.01 0.030
2 0.01 0.020
10 0.014 0.140
0
1 2 0.007 0.014
0 0.005 0.000
1 0.005 0.005
JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
11 29 0.006 0.174
1
3 0.01 0.030
4 3 3
17 0.004 0.068
1 3 0.014 0.042
0
2 0.290 0.580
2 0.039 0.078
1
2 0.014 0.028
1 2 0.01 0.020
0.000
0 0.017
1
0.032
2 0.016
1 0.270
3 0.090
2 1 0.400
10 0.040
0.000
0 0.160
168.000 2.618
25% AK
kenaikan
pangkat
20.00 0.00
12.50 0.00
6.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
2.50 0.00
2.00 0.00
JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
3.00 0.00
0.50 0.00
3.00 0.00
0.00
15.00 0.00
9.00 0.00
6.00 0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.00
7.50 0.00
4.50 0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.25 0.00
0.50 0.00
0.30 0.00
0.50 0.00
0.00 0.00
0.40 0.00
0.04 0.00
0.04 0.00
JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.00
35% AK
kenaikan pangkat
25% AK
kenaikan pangkat
15% AK
kenaikan pangkat
0.00
4.00 0.00
5.00 0.00
0.00
15.00 0.00
10.00 0.00
5.00 0.00
0.00 0.00
2.618
Yang Bersangkutan

NIP.19821111 200501 2 016
NAMA
: 19821111 200501 2 016
NIP
: Bidan Penyelia
JABATAN
: Penata III/c
PANGKAT / GOL.RUANG
Bulan Febrari 2021

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit
3 penyerta
Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan

10 kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara
11 kolaborasi
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
14 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit
oral injeksi,
PELAYANAN pemasangan Nasogastrik
B 20 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi
22 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui
26 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
27 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan
29 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan
penimbangan
PEREMPUAN tinggi badan, BERENCANA
Perkembangan (KPSP)
TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
C 30 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
32 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
35 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang remaja
36 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
39 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
40 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
D 41 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap
42 Melakukan
(NAPZA) evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya

45 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku

kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dipublikasikan :
Pelayanan Kebidanan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
NOMOR 36 TAHUN 2019
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN : FLORES TIMUR
PROPINSI : NTT
TANGGAL JUMLA ANGKA

KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
4 5 6 6
0 0.005 0.000
0 0.002 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.011 0.000
0 0.007 0.000
0 0.000
0 0.011 0.000
0 0.01 0.000
0 0.04 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.006 0.000
0 0.004 0.000
0 0.01 0.000
0 0.000
0 0.005
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.014 0.000
0.000
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0 0.007
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.004 0.000
0 0.014 0.000
0.000
0 0.290 0.000
0 0.039 0.000
0 0.014
0 0.01 0.000
0.000
0.000
0 0.017
0 0.016 0.000
0.000
0 0.090
0.000
0 0.040
0 0.160 0.000
0.000 0.000
25% AK
kenaikan
pangkat
20.00 0.00
12.50 0.00
6.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
2.50 0.00
2.00 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
3.00 0.00
0.50 0.00
3.00 0.00
0.00
15.00 0.00
9.00 0.00
6.00 0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.00
7.50 0.00
4.50 0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.25 0.00
0.50 0.00
0.30 0.00
0.50 0.00
0.00 0.00
0.40 0.00
0.04 0.00
0.04 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.00
35% AK
kenaikan pangkat
25% AK
kenaikan pangkat
15% AK
kenaikan pangkat
0.00
4.00 0.00
5.00 0.00
0.00
15.00 0.00
10.00 0.00
5.00 0.00
0.00 0.00
0.000
Yang Bersangkutan

NIP.19821111 200501 2 016
NAMA
: 19821111 200501 2 016
NIP
: Bidan Penyelia
JABATAN
: Penata III/c
PANGKAT / GOL.RUANG
Bulan Maret 2021

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
3 penyerta

10 kolaborasi
11 kolaborasi
oral injeksi,
sesuai kebutuhan
penimbangan
Perkembangan (KPSP)
TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
42 Melakukan


kepentingan terkait
F 46 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dipublikasikan :
Pelayanan Kebidanan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
NOMOR 36 TAHUN 2019
PROPINSI : NTT
TANGGAL JUMLA ANGKA

KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
4 5 6 6
0 0.005 0.000
0 0.002 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.011 0.000
0 0.007 0.000
0 0.000
0 0.011 0.000
0 0.01 0.000
0 0.04 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.006 0.000
0 0.004 0.000
0 0.01 0.000
0 0.000
0 0.005
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.014 0.000
0.000
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0 0.007
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.004 0.000
0 0.014 0.000
0.000
0 0.290 0.000
0 0.039 0.000
0 0.014
0 0.01 0.000
0.000
0.000
0 0.017
0 0.016 0.000
0.000
0 0.090
0.000
0 0.040
0 0.160 0.000
0.000 0.000
25% AK
kenaikan
pangkat
20.00 0.00
12.50 0.00
6.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
2.50 0.00
2.00 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
3.00 0.00
0.50 0.00
3.00 0.00
0.00
15.00 0.00
9.00 0.00
6.00 0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.00
7.50 0.00
4.50 0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.25 0.00
0.50 0.00
0.30 0.00
0.50 0.00
0.00 0.00
0.40 0.00
0.04 0.00
0.04 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.00
35% AK
kenaikan pangkat
25% AK
kenaikan pangkat
15% AK
kenaikan pangkat
0.00
4.00 0.00
5.00 0.00
0.00
15.00 0.00
10.00 0.00
5.00 0.00
0.00 0.00
0.000
Yang Bersangkutan

NIP.19821111 200501 2 016
NAMA
: 19821111 200501 2 016
NIP
: Bidan Penyelia
JABATAN
: Penata III/c
PANGKAT / GOL.RUANG
Bulan April 2021

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
3 penyerta

10 kolaborasi
11 kolaborasi
oral injeksi,
sesuai kebutuhan
penimbangan
Perkembangan (KPSP)
TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
42 Melakukan


kepentingan terkait

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dipublikasikan :
Pelayanan Kebidanan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
NOMOR 36 TAHUN 2019
PROPINSI : NTT
TANGGAL JUMLA ANGKA

KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
4 5 6 6
0 0.005 0.000
0 0.002 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.011 0.000
0 0.007 0.000
0 0.000
0 0.011 0.000
0 0.01 0.000
0 0.04 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.006 0.000
0 0.004 0.000
0 0.01 0.000
0 0.000
0 0.005
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.014 0.000
0.000
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0 0.007
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.004 0.000
0 0.014 0.000
0.000
0 0.290 0.000
0 0.039 0.000
0 0.014
0 0.01 0.000
0.000
0.000
0 0.017
0 0.016 0.000
0.000
0 0.090
0.000
0 0.040
0 0.160 0.000
0.000 0.000
25% AK
kenaikan
pangkat
20.00 0.00
12.50 0.00
6.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
2.50 0.00
2.00 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
3.00 0.00
0.50 0.00
3.00 0.00
0.00
15.00 0.00
9.00 0.00
6.00 0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.00
7.50 0.00
4.50 0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.25 0.00
0.50 0.00
0.30 0.00
0.50 0.00
0.00 0.00
0.40 0.00
0.04 0.00
0.04 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.00
35% AK
kenaikan pangkat
25% AK
kenaikan pangkat
15% AK
kenaikan pangkat
0.00
4.00 0.00
5.00 0.00
0.00
15.00 0.00
10.00 0.00
5.00 0.00
0.00 0.00
0.000
Yang Bersangkutan

NIP.19821111 200501 2 016
NAMA
: 19821111 200501 2 016
NIP
: Bidan Penyelia
JABATAN
: Penata III/c
PANGKAT / GOL.RUANG
Bulan Mai 2021

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
3 penyerta

10 kolaborasi
11 kolaborasi
oral injeksi,
sesuai kebutuhan
penimbangan
Perkembangan (KPSP)
TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
42 Melakukan


kepentingan terkait

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dipublikasikan :
Pelayanan Kebidanan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
NOMOR 36 TAHUN 2019
PROPINSI : NTT
TANGGAL JUMLA ANGKA

KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
4 5 6 6
0 0.005 0.000
0 0.002 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.011 0.000
0 0.007 0.000
0 0.000
0 0.011 0.000
0 0.01 0.000
0 0.04 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.006 0.000
0 0.004 0.000
0 0.01 0.000
0 0.000
0 0.005
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.014 0.000
0.000
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0 0.007
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.004 0.000
0 0.014 0.000
0.000
0 0.290 0.000
0 0.039 0.000
0 0.014
0 0.01 0.000
0.000
0.000
0 0.017
0 0.016 0.000
0.000
0 0.090
0.000
0 0.040
0 0.160 0.000
0.000 0.000
25% AK
kenaikan
pangkat
20.00 0.00
12.50 0.00
6.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
2.50 0.00
2.00 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
3.00 0.00
0.50 0.00
3.00 0.00
0.00
15.00 0.00
9.00 0.00
6.00 0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.00
7.50 0.00
4.50 0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.25 0.00
0.50 0.00
0.30 0.00
0.50 0.00
0.00 0.00
0.40 0.00
0.04 0.00
0.04 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.00
35% AK
kenaikan pangkat
25% AK
kenaikan pangkat
15% AK
kenaikan pangkat
0.00
4.00 0.00
5.00 0.00
0.00
15.00 0.00
10.00 0.00
5.00 0.00
0.00 0.00
0.000
Yang Bersangkutan

NIP.19821111 200501 2 016
NAMA
: 19821111 200501 2 016
NIP
: Bidan Penyelia
JABATAN
: Penata III/c
PANGKAT / GOL.RUANG
Bulan Juni 2021

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
3 penyerta

10 kolaborasi
11 kolaborasi
oral injeksi,
sesuai kebutuhan
penimbangan
Perkembangan (KPSP)
TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
42 Melakukan


kepentingan terkait

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dipublikasikan :
Pelayanan Kebidanan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan

TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP.19800503 200112 1 003
LAMPIRAN I
NOMOR 36 TAHUN 2019
PROPINSI : NTT
TANGGAL JUMLA ANGKA

KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
4 5 6 6
0 0.005 0.000
0 0.002 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.011 0.000
0 0.007 0.000
0 0.000
0 0.011 0.000
0 0.01 0.000
0 0.04 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.006 0.000
0 0.004 0.000
0 0.01 0.000
0 0.000
0 0.005
0 0.01 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.01 0.000
0 0.014 0.000
0.000
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0 0.007
0 0.005 0.000
0 0.005 0.000
0 0.006 0.000
0 0.01 0.000
0 0.004 0.000
0 0.014 0.000
0.000
0 0.290 0.000
0 0.039 0.000
0 0.014
0 0.01 0.000
0.000
0.000
0 0.017
0 0.016 0.000
0.000
0 0.090
0.000
0 0.040
0 0.160 0.000
0.000 0.000
25% AK
kenaikan
pangkat
20.00 0.00
12.50 0.00
6.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
8.00 0.00
4.00 0.00
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
2.50 0.00
2.00 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
7.00 0.00
3.50 0.00
0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
3.00 0.00
0.50 0.00
3.00 0.00
0.00
15.00 0.00
9.00 0.00
6.00 0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.00
7.50 0.00
4.50 0.00
3.00 0.00
1.50 0.00
1.00 0.00
0.50 0.00
0.25 0.00
0.50 0.00
0.30 0.00
0.50 0.00
0.00 0.00
0.40 0.00
0.04 0.00
0.04 0.00
TANGGAL JUMLA ANGKA
KREDIT NILAI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H
0.00
3.00 0.00
2.00 0.00
1.00 0.00
0.00
35% AK
kenaikan pangkat
25% AK
kenaikan pangkat
15% AK
kenaikan pangkat
0.00
4.00 0.00
5.00 0.00
0.00
15.00 0.00
10.00 0.00
5.00 0.00
0.00 0.00
0.000
Yang Bersangkutan

NIP.19821111 200501 2 016
100 6 16.66667
2.777778

Bidan Nela Februari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bidan Nela Februari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA : Petronela Barek Puhugelong, A.Md.

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb

NIP.19821111 200501 2 016

Kepala Puskesmas Menanga

Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

: PETRONELA BAREK PUHUGELONG,A.Md.Keb

NAMA : Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

: Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

1 Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan 0 0

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Menanga,31 Juni 2020

Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukt

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.0367 67

9 Rujukan asuhan kebidanan 0 0

10 Evaluasi asuhan kebidanan 0.366 67

11 Dokimentasi pelayanan kebidanan 0.2318 67

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Menanga,31 Juni 2020

Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.075

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Menanga,31 Juni 2020

Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin

6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis

15 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi

26 Melakukan skrining kanker serviks

34 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya

Yeremias Ola Mukin, A.Md.Kep

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

ngkajian ibu hamil patologis 0.005 0.04

mbinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya 0.03

7 keg 100 1 Bln .-

1 keg 100 1 Bln .-

9 keg 100 1 Bln .-

6 keg 100 1 Bln .-

6 keg 100 1 Bln .-

3 keg 100 1 Bln .-

1 keg 100 1 Bln .-

3 keg 100 1 Bln .-

4 keg 100 1 Bln .-

4 keg 100 1 Bln .-

25 keg 100 1 Bln .-

3 keg 100 1 Bln .-

3 keg 100 1 Bln .-

Menanga,01 Februari 2021

Petronela Barek Puhugelong, A.Md.Keb

1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.04 6 keg 100 1 Bln

3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.01 1 keg 100 1 Bln

23 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.03 2 keg 100 1 Bln

26 Melakukan skrining kanker serviks 0.01 1 keg 100 1 Bln