Form 01 Medan, Maret 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
Di Medan
Berikut ini kami kirimkan daftar nama guru yang diusulkan untuk terbit Nomor SKTP Semester II TA 2021

Nama Sekolah : UPT SD NEGERI 064003

Kecamatan : Medan Belawan
Nama Kepsek : ROSITA HARIANJA, S.Pd HP aktif/ Kepsek : 0813 9667 4896
Nama Operator : Mulia Eka Rianti, S.Pd HP aktif/ OPS : 0823 6728 1762

NO HP DATA SK (terakhir)/ sesuai dengan update entri dapodik 2022

(24 JJM) DATA REKENING BANK
valid di INFO GTK sem1 sesuai SK Berkala/Pangkat
BULAN (Sem I ) / TA. 2022
No NUPTK Nama Guru (aktif) NIP MK yang terbit < = Januari 2022 KET
Pend Jlh Jam Mapel/ Nama Pada
Nama
Gol Gapok idika Cabang No Rekening
Bank
Sesuai n
Guru (Thn) MK Gol Gapok B. Study Rekening
dengan Jan Feb Mar Apr Mei Jun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 8647 7406 4330 0042 Rosita Ompusunggu 0813 9692 2400 19620315 198304 2 004 32 IVa Rp 5,000,000 Berkala 32 IVa Rp 5,000,000 DII Penjaskes MANDIRI Cabang Medan 1060010297086 Rosita Ompusunggu ✓ ✓ ✓ - - - Pensiun April 2022
2 8749 7446 4630 0012 Rosnauli Purba 0821 6163 3332 19660417 198604 2 002 30 IVa Rp 4,847,300 Berkala 30 IVa Rp 4,847,300 DII Guru Kelas SUMUT Cabang Belawan 121.02.04.004699-9 Rosnauli Purba ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Penuh Januari - Juni

...dll (lampirkan bukti)

Kepala Plt. UPT SD NEGERI 064003

ROSITA HARIANJA, S.Pd

Pembina/ IVB
NIP. 19660726 198804 2 001
 Form 02
REKAP DAN LAPORAN
Guru PNSD penerima TPG/ Sertifikasi yang Meninggal Dunia
Dinas Pendidikan Kota Medan, TA. 2022

Nama Sekolah : UPT SDN 064003

Kecamatan : MEDAN BELAWAN
Nama Operator/ HP : Mulia Eka Rianti, S.Pd / 0823 6728 1762

BULAN GURU PNS (PENERIMA SERTIFIKASI) YANG MENINGGAL DUNIA SURAT KET MENINGGAL (asli atau foto copy)
isi dari Januari 2022 NO NAMA NIP L / P HARI/ TANGGAL MENINGGAL wajib ada/ lampirkan
1
JANUARI
2
1
FEBRUARI
2
1
MARET
2
1
APRIL
2
1
MEI
2
NIHIL
1
JUNI
2
1
JULI
2
1
AGUSTUS
2
1
SEPTEMBER
2
dst… 1
2

Menyatakan dengan ini, bahwa data tersebut dibuat dengan sebenar-benarnya. Medan, Maret 2022
Yang Membuat/ Melaporkan
Kepala Plt. UPT SD NEGERI 064003

ROSITA HARIANJA, S.Pd

NIP. 19660726 198804 2 001