Form 01 Medan, Maret 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
Di Medan
Berikut ini kami kirimkan daftar nama guru yang diusulkan untuk terbit Nomor SKTP Semester I TA 2022

Nama Sekolah : UPT SDN 065006

Kecamatan : MEDAN BELAWAN
Nama Kepsek : HETDI HUTAHAEAN,S.Pd HP aktif/ Kepsek : 081361190371
Nama Operator : ROMA ITO SITANGGANG HP aktif/ OPS : 081365580989

NO HP DATA SK (terakhir)/ sesuai dengan update entri dapodik 2022

(24 JJM) DATA REKENING BANK
valid di INFO GTK sem1 sesuai SK Berkala/Pangkat
BULAN (Sem I ) / TA. 2022
No NUPTK Nama Guru (aktif) NIP MK yang terbit < = Januari 2022 KET
Pend Jlh Jam Mapel/ Nama Pada
Nama
Gol Gapok idika Cabang No Rekening
Bank
Sesuai n
Guru (Thn) MK Gol Gapok B. Study Rekening
dengan Jan Feb Mar Apr Mei Jun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
HETDI 0813 SISINGA
5450 7466 4830 1968 0118 1987 1220 Rp. BERKAL 24 / Kepala 0367 0100 HETDI penuh (Jan s/d Jun
1 0012 HUTAHAEA 6119 03 28 IV/B 4.898.100 A 28 IV B Rp. 4.898.100 S1 Sekolah SD BRI MANGAR 4346 535 HUTAHAEAN ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 2022
N,S.Pd 0371 AJA
SERI ALAM 0812 CAPEM
0543 7456 4830 1967 1211 1993 0120 Rp. BERKAL 24 / GURU KLS 1210 2040 SERIALAM penuh (Jan s/d Jun
2 0023 GULTOM,S. 5358 01 22 III/D 4.108.100 A 22 III/D Rp. 4.108.100 S1 SD SUMUT BELAWA 0720 12 GULTOM ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 2022
Pd 4261 N

CAPEM
MARIDA 0852
4152 7456 4730 1967 0820 2007 0120 Rp. BERKAL 24/ GURU KLS SEI 1080 2040 MARIDA penuh (Jan s/d Jun
3 0083 SIANTURI,S. 6110 05 16 III/C 3.591.200 A 16 III C Rp. 3.591.200 S1 SD SUMUT SIKAMBI 0502 79 SIANTURI ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 2022
Pd 6170 NG

Kepala UPT SD Negeri 065006

HETDI HUTAHAEAN, S.Pd

Pembina TK I / IVB
NIP. 196801181987122003
 Form 02
REKAP DAN LAPORAN
Guru PNSD penerima TPG/ Sertifikasi yang Meninggal Dunia
Dinas Pendidikan Kota Medan, TA. 2022

Nama Sekolah : UPT SDN 065006

Kecamatan : MEDAN BELAWAN
Nama Operator/ HP : ROMA ITO SITANGGANG / 081365580989

BULAN GURU PNS (PENERIMA SERTIFIKASI) YANG MENINGGAL DUNIA SURAT KET MENINGGAL (asli atau foto copy)
isi dari Januari 2022 NO NAMA NIP L / P HARI/ TANGGAL MENINGGAL wajib ada/ lampirkan
1 Nihil
JANUARI
2
1 Nihil
FEBRUARI
2
1 Nihil
MARET
2
1 Nihil
APRIL
2
1 Nihil
MEI
2
1 Nihil
JUNI
2
1 Nihil
JULI
2
1 Nihil
AGUSTUS
2
1 Nihil
SEPTEMBER
2
dst… 1 Nihil
2

Menyatakan dengan ini, bahwa data tersebut dibuat dengan sebenar-benarnya. Medan, Maret 2022
Yang Membuat/ Melaporkan
Kepala UPT SDN 065006

Hetdi Hutahaean, S.Pd

NIP. 19680118 198712 2 003
* jika tidak ada guru PNS penerima Sertifikasi yang meninggal
 maka buat di kolom nama "NIHIL" / Kosongkan, dan tetap cetak/melampirkan laporan ini
bersamaan dengan form usul terbit SKTP sem 1 TA.2022 sebagai data pendukung TPG dari sekolah Bapak/Ibu