LAMPIRAN SURAT BUPATI SIMALUNGUN

NOMOR : 800/ 1180 /27.2/2022

TANGGAL : 10 JUNI 2022
PERIHAL : Pendataan Pegawai Non-ASN dilingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun

FORMULIR ISIAN DATA NON-ASN :

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DATA NON-ASN PADA SEKOLAH ………………………………………..
PER TAHUN 2022

Nama Jabatan, Unit Kerja dan Nama Pejabat

Pendidikan / Jurusan Menjadi Tenaga Honor Yang Menandatangani/ Mengeluarkan SK Sumber Dana Penggajian SK Jenis Tenaga Non-ASN
Tempat/ Masa
Unit Kerja Kecamat Jabatan
No Nama Tanggal TMT Perubahan TMT Bertugas TMT Penggajian TMT Tenaga
Saat Ini an Pengangkatan Sesuai SK Penggajian SK Tenaga Tenaga
Lahir (Tanggal/Bulan/ Pendidikan/Juru (Tanggal/Bulan/Ta SK Pertama Perubahan SK (Tahun) (Tanggal/Bulan/T Perubahan (Tanggal/Bulan Harian
Pertama Pertama (TMT) Honorer Sukarela
Tahun) san (TMT) hun) ahun) SK (TMT) /Tahun) Lepas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kepala Sekolah SD Kepala Dinas Pendidikan

SD Negeri
Netty Doriska Sibolga , 26 April Dolok Batu 07/07/2008 - S-1 / Pendidikan Negeri 091592 Dolok Kab. Simalungun Tahun 07/07/2008 - 06/01/2017 -
1 091600 Dolok SMA 07/07/2013 - 06/01/2022 Guru Kelas 14 tahun Dana BOS APDB √ - -
Meliana Tampubolon 1988 Nanggar 07/07/2012 Matematika Ilir ( Ellisabeth Saragih, 2017 (Resman H. Saragih, 07/07/2016 06/01/2022
Merangir
S.Pd SD ) S.Sos)

S-1/AIV Pendidikan Kepala Sekolah SD

SD Negeri
Bandar Selamat, Dolok Batu 01/07/2009 - Negeri 091600 Dolok 01/07/2009 -
2 Isma Laila Lubis 091600 Dolok Agama Islam (2009- - - Guru Kelas - 13 Tahun Dana BOS - - √ - -
18 Pebruari 1984 Merangir Nanggar 03/01/2022 Merangir Tahun 2009 03/01/2022
2022) (AISYAH LUBIS)

Kepala Dinas
S1/A IV Pendidikan Guru Mata Pendidikan Kab.
06/01/2017 - 6 Tahun, 6
3 Yunita Sinurat, S.Pd Sihapalan/ 28 Mei 1 SMP N 4 Raya Raya Matematika (2017- - - Pelajaran Simalungun Tahun - APDB 06/01/2017 - 06/01/2022 - - √ - -
2022)
06/01/2022 bulan
Matematika 2017 (Resman H.
Saragih, S.Sos)

5 Dst…
6

Petunjuk Pengisian :
1 Diisi nomor urut;
2 Diisi nama sesuai dengan ijazah;
3 Diisi tempat/tanggal lahir sesuai dengan ijazah;
4 Diisi Unit Kerja/ Tempat Tugas Sesuai Dengan SK Terakhir;
5 Diisi Sesuai Dengan Domisili Tempat Tugas saat ini;
6 Diisi pendidikan/jurusan pada saat pelamaran pertama dan Pendidikan/jurusan terakhir; (contoh : D-III/Komputer, S1/Ekonomi Akuntansi)
7 Diisi nama Jabatan Sesuai dengan SK;
8 Diisi nama jabatan dan nama pejabat yang menerbitkan/menandatangani SK pertama, dan jika ada sk perubahan;
9 Diisi masa waktu lama bertugas mulai pertama diangkat menjadi Tenaga Honorer sampai dengan sekarang;
10 Diisi sumber dana penggajian pertama dan jika ada perubahan sumber dana penggajian terakhir;
11 Diisi jenis tenaga Non-ASN yang sesuai. KEPALA SEKOLAH / KORWIL……………………………………….

Keterangan : (NAMA …………………………..)

1 Format jangan diubah ataupun di tambahi (PANGKAT …………………………..)
2 Diharapkan Agar mengikuti penulisan yang benar dan jelas pada setiap kolom (NIP …………………………..)
3 Guru Kelas, Guru Mata Pelajarana (mata pelajaran di jelaskan), Operator/Tenaga Adm Sekolah, Penjaga Sekolah/Petugas Kebersihan