Lampiran 2

KUESIONER
PENGARUH PENYULUHAN DENGAN MEDIA AUDIO VISUAL TERHADAP
PENGETAHUAN DAN SIKAP WUS DALAM PEMERIKSAAN IVA
DI PUSKESMAS SUKAWATI I

I. Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Pernyataan mohon diisi semua jangan ada yang terlewatkan
2. Tuliskan sesuai dengan pilihan anda pada kotak jawaban yang telah disediakan
3. Bacalah pertanyaan sebelum menjawab
4. Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan untuk jawaban yang dipilih

II. Data Umum:

Tanggal Pengumpulan data :
IDENTITAS RSPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Jumlah Anak :
6. Alamat :

III. Variabel Penelitian

I. Pengetahuan tentang pemeriksaan IVA

No Pernyataan Benar Salah

1 IVA merupakan deteksi awal untuk mengatasi

kanker serviks

2 IVA dapat mencegah kanker serviks

3 Manfaat pemeriksaan IVA adalah untuk

mengetahui kelainan pra kanker serviks

4 Pemeriksaan IVA dapat dilakukan kapan saja

5 Pemeriksaan IVA dapat dilakukan oleh dokter,

bidan dan perawat

6 Pemeriksaan IVA dapat dilakukan dengan cara

mengoleskan asam cuka pada leher rahim

7 Pemeriksaan IVA biayanya lebih murah dari jenis

pemeriksaan deteksi dini kanker lainnya

8 Butuh beberapa hari untuk tahu hasil pemeriksaan

IVA
 9 Pemeriksaan IVA dapat dilakukan di rumah sakit,
puskesmas atau Praktek Bidan

10 Pemeriksaan IVA ditujukan pada semua wanita

yang sudah menikah

II. Sikap Pemeriksaan IVA

SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS

1 Saya melakukan pemeriksaan IVA karena

IVA adalah metode pemeriksaan untuk
mendeteksi kanker leher rahim

2 Saya melakukan pemeriksaan leher rahim

secara teratur karena pemeriksaan IVA dapat
mengetahui kesehatan reproduksi

3 Saya melakukan pemeriksaan IVA secara

teratur dan apabila ditemukan kelainan pada
leher rahim maka dapat diobati segera

4 Saya merasa tidak perlu melakukan

Pemeriksaan IVA karena saya tidak bergonta
- ganti pasangan, tidak merokok, tidak
berhubungan seksual pada usia dini dan tidak
ada keturunan kanker servik

5 Saya akan melakukan pemeriksaan IVA jika

saya tidak sedang haid dan tidak melakukan
hubungan seksual 24 jam sebelumnya

6 Saya melakukan pemeriksaan IVA untuk

mendeteksi kanker leher rahim dan dilakukan
setiap 3 bulan

7 Saya melakukan pemeriksaan IVA yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sudah
terlatih, saya tidak akan merasa ragu dengan
hasil pemeriksaan

8 Saya merasa malu saat melakukan

pemeriksaan leher rahim dengan metode
pemeriksaan IVA

9 Saya merasa takut untuk mengetahui hasil

pemeriksaan IVA
10 Saya melakukan pemeriksaan IVA jika ibu-
ibu yang lain melakukan pemeriksaan IVA