KUESIONER IUFD

Saya dengan sukarela menyetujui untuk memberikan informasi yang sebenar-benarnya sebagai responden penelitian faktor risiko intra uterine fetal death
(IUFD) dengan ketentun bahwa informasi yang saya berikan akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang

IDENTITAS
Nama: TTL:
Status Kawin Kawin Belum Kawin Cerai
Pendidikan Akhir Tidak Sekolah SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA
Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan Ibu :
Pendapatan Keluarga per Bulan <1jt 1-2.5jt 2.5-5jt >5jt
Golongan Darah Diri Sendiri : A B AB O
Rh+ Rh-
Golongan Darah Pasangan: A B AB O
Rh+ Rh-
Usia Kehamilan Saat Keguguran Terjadi :

FAKTOR RISIKO YANG BERASAL DARI IBU

Status Kehamilan Jumlah Kehamilan Jumlah Kelahiran Hidup Jumlah Kelahiran Tak Hidup
Hamil 1 : Tahun Hamil 3 : Tahun Hamil 5 : Tahun
Hamil 2 : Tahun Hamil 4 : Tahun Hamil 6 : Tahun
Usia pertama kali menstruasi :
Siklus menstruasi :
Menstruasi tidak teratur, berlebihan, nyeri Ya Tidak
Apakah pernah mengalami keguguran berulang? Ya Tidak
Apakah pernah menjalani kuretase? Ya Tidak
Apakah pernah menjalani SC? Ya Tidak
Apakah pernah menjalani vakum/forcep? Ya Tidak
Apakah pernah didiagnosa inkompetensi (lemah) leher rahim? Ya Tidak
Apakah pernah mengalami perdarahan dari jalan lahir selama
Ya Tidak
kehamilan?
Apakah ibu pernah terjatuh selama hamil? Ya Tidak
Apakah selama kehamilan pernah keluar darah dari jalan lahir sebelum
Ya Tidak
waktunya?
Usia ibu saat keguguran terjadi :
Jumlah Kunjungan ANC:
Bidan/Dokter Umum/Dokter
Tanggal Bidan/Dokter Umum/Dokter Kandungan Tanggal
Kandungan

Antropometri BB sebelum hamil :

Kenaikan BB selama hamil :
TB :
BMI :
Tetanus Pneumonia
Riwayat imunisasi Hepatitis Chickenpox
Influenza MMR
Riwayat penyakit kronik yang diderita sejak sebelum kehamilan
Diabetes Melitus / Kencing Manis HIV/AIDS Gangguan Thyroid (Hyper/Hipo)
Darah Tinggi Kelainan Jantung Bawaan TORCH
Gagal Ginjal Kronik Gagal Jantung Kanker
TBC/Flek Paru Asma Anemia
Gangguan pembekuan darah Myoma Rahim Gangguan Thyroid (Hyper/Hipo)
Kejang Sistemik Lupus Eritematosus Sifilis (raja singa)/Gonorrhea
Penyakit lainnya
Riwayat penyakit baru yang pernah diderita selama kehamilan
Usia Kehamilan (minggu) Diagnosa

Riwayat Operasi
Tahun Alasan dioperasi

Riwayat Rawat Inap

Tahun Alasan dirawat inap

Riwayat Transfusi Darah/Produk Darah Sebelum atau Selama Kehamilan Ya Tidak

Alasan Dilakukan Transfusi Darah/ Produk Darah

Obat dan Suplemen yang dikonsumsi selama kehamilan (diisi jika ada)
Nama Dosis Frekuensi Pemberian

Riwayat alergi (diisi jika ada)

Nama Reaksi yang dirasakan

Alkohol Apakah anda mengkonsumsi alkohol selama kahamilan? Ya Tidak

Jika iya, apakah jenis alkohol yang dikonsumsi?
Berapa banyak volume alkohol yang diminum dalam 1 minggu?

Merokok Apakah anda merokok selama kehamilan? Ya Tidak

Apakah ada terpapar dengan asap rokok selama kehamilan? Ya Tidak
Jika anda merokok, sudah berapa lama anda merokok?
Berapa bungkus rokok perhari yang anda konsumsi?

Narkoba Apakah anda mengkonsumsi narkoba selama kehamilan? Ya Tidak

Apakah anda pernah menggunakan narkoba dengan jarum suntik? Ya Tidak
Jika iya, apakah jenis narkoba yang dikonsumsi?
 Berapa banyak narkoba yang anda konsumsi perhari?

Seksual Apakah anda aktif berhubungan seksual? Ya Tidak

Apakah anda pernah bergontaganti pasangan seksual? Ya Tidak
Jika iya, apakah anda menggunakan pelindung saat berhubungan seksual? Ya Tidak
Apakah anda pernah didiagnosa dengan infeksi menular seksual selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda pernah mengalami keputihan yang tidak normal?
Ya Tidak
(hijau, kuning, keabuan, menggumpal, berbau amis, disertai gatal, sangat banyak)
Apakah pasangan anda pernah didiagnosa dengan infeksi menular seksual? Ya Tidak

FAKTOR RISIKO YANG BERASAL DARI JANIN DAN PLASENTA

Janin Makrosomia (janin >4kg) Ya Tidak
Janin kembar Ya Tidak
Pertumbuhan bayi terhambat Ya Tidak
Sungsang Ya Tidak
Janin > 1 Ya Tidak
Kelainan kongenital pada janin Ya Tidak
Jika ya, apakah jenis kelainan kongenital yang diderita?
Kelainan Jantung Kelainan Tanpa Tempurung Kepala atau Otak
Kelainan dinding perut Sindrom Down
Kelainan lainnya ……….
Ketuban Sedikit Ya Tidak
Ketuban Berlebih Ya Tidak
Ketuban Pecah Dini Ya Tidak
Plasenta Prolaps tali pusat Ya Tidak
Terlilit tali pusat Ya Tidak
Plasenta previa Ya Tidak
Abrupsio plasenta Ya Tidak
Korioamnionitis Ya Tidak
Kelainan plasenta lainnya
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
USIA MASALAH KESEHATAN USIA MASALAH KESEHATAN

Anak L
Ayah
P
Ibu
L
L
Pasangan P
P
Saudara L L
P P
L L
P P
L Kakek
P Pihak ayah
L Nenek
P Pihak ayah
L Kakek
P Pihak ibu
L Nenek
P Pihak ibu

KESEHATAN MENTAL
Apakah anda merasa sedang mengalami stress berat selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda merasa kelelahan selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda mengalami penurunan nafsu makan selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda merasa mendapat dukungan dari suami dan keluarga selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda merasa depresi selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda mengalami serangan panik selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda mengalami gangguan makan selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda sering menangis selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda terpikir untuk bunuh diri selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda teprikir untuk menyakiti diri anda selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda mengalami gangguan tidur selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda pernah mengunjuni psikiater/psikolog selama kehamilan? Ya Tidak
Apakah anda pernah didiagnosa mengalami gangguan kesehatan mental? Ya Tidak
Jika ya, apakah diagnosanya?
Apakah anda rutin menjalani terapi? Ya Tidak