Kasus Tindakan DLL 9. Edukasi SADARI (✔) 4. Anemia def. Besi (ec gastritis
1. RJP (✔) 10. Partus normal erosiva) ➡ pasien hobi minum
2. Infus (syok hipovolemik) (✔) 11. Sirkumsisi meloxicam
12. Vulnus laceratum, schisum —> 5. Hepatitis A
3. Kateter (✔) hecting. 6. Amoebiasis
4. Endotracheal tube (✔) 13. IVA 7. Hepatitis B
8. GERD
5. Suntik IV (ondansetron) (✔) Kasus IPD 9. Diare e.c shigellosis
6. Pemasangan NGT (✔) Gastroenterohepatologi 10. Diare e.c ascariasis
1. (GED) diare akut dehidrasi berat
7. EKG (✔) 2. Gastritis Metabolik Endokrin
8. Resusitasi neonatus + RJP 3. Disentri Basiler 1. Obesitas grade I
neonatus (✔) 2. Underweight
3. Koma HONK (✔) 7. Narkolepsi/hipersomnia
8. Serangan panik Kasus Mata
4. DM + Edukasi DM
9. Gangguan penyesuaian 1. Blefaritis
5. Dislipidemia
10. Gangguan cemas 2. Konjungtivitis bakterialis
6. Graves disease
11. PTSD 3. Hordeolum interna
12. Psikotik akut e.c intoksikasi alkohol 4. Pterigium
Infeksi Tropis 13. Insomnia 5. Dakrioadenitis
1. Limfadenitis regio coli 14. Depresi berat dengan gejala 6. Konjungtivitis alergi-konjungtivitis
2. DHF grade II psikotik viral
3. Malaria falciparum (✔) 7. Keratokonjungtivitis
4. Filariasis Kasus Neuro 8. Hifema
5. Parotitis 1. Bells palsy (✔) 9. Hipermetrop simpleks
6. Anemia e.c ascaris 10. Dry eye
2. Tension-type headache (✔) 11. Astigmat miop kompositus OD +
7. Leptospirosis
8. Tifoid 3. Cluster headache (✔) miop simpleks OS
12. Katarak matur OD + imatur OS
4. Trigeminal neuralgia (✔)
Kardiovaskular Kasus THT
1. Ventrikular ekstrasistole (VES)— 5. BPPV (✔)
baca EKG 1. Faringitis (✔)
6. Migraine with/without aura (✔)
2. NSTEMI-STEMI 2. Abses peritonsil (✔)
3. Hipertensi esensial 7. Stroke iskemik (✔)
4. Angina pectoris stabil 3. Tonsilitis kronis eksaserbasi akut (✔)
8. Tarsal tunnel syndrome (TTS) (✔)
5. Cor pulmonale akut 4. Tonsilitis akut (✔)
9. Carpal tunnel syndrome (CTS) (✔)
5. Laringitis akut (✔)
Pulmonologi 10. Meningitis (✔)
1. Asma bronkiale 6. OE (✔)
11. Tetanus (✔)
2. Bronkitis akut 7. OMA (✔)
3. PPOK 12. Parkinson disease (✔)
4. TB paru 8. Epistaksis anterior (✔)
Kasus Obgyn 9. OME (✔)
Muskuloskeletal/Imunologi 1. Kandidiasis vulvovaginal
1. Gout 2. Bacterial vaginosis
Kasus Urologi
2. RA 3. PID
3. OA 4. AKDR + edukasi papsmear 1. Sistitis (✔)
5. G4P2A0 hamil 32 minggu, janin 2. Pyelonefritis akut (✔)
Hematologi-Onkologi tunggal hidup, letak kepala, dg PEB
1. Thalasemia tanpa HELLP syndrome 3. Trauma ginjal sinistra (✔)
6. Trikomonas vaginalis 4. Vesikolithiasis (✔)
Kasus Pediatri 7. GO
8. IVA 5. ISK (✔)
1. Gizi Buruk (✔)
9. Abortus imminens 6. Nefrolithiasis (✔)
2. Kejang demam sederhana (✔) 10. KPD
11. Partus normal
3. Bronkiolitis (✔) Kasus Dermatoveneroelogy
12. Pap smear
4. Pertusis (✔) 1. DKA karena kalung imitasi (✔)
Kasus Bedah 2. Gonorea (✔)
5. Parotitis (✔)
2. Op Fraktus tibia 1/3 Proximal pasang
6. Kurva CDC (✔) Bidai 3. Skabies (✔)
3. App akut 4. Herpes zoster (✔)
7. Diaper rash (✔)
5. Fraktur tertutup 1/3 medial clavicula
8. Edukasi obesitas anak (✔) sinistra 5. Tinea kruris (✔)
6. Fraktur tertutup humerus dextra 1/3 6. Sifilis
9. Imunisasi (✔)
Distal 7. Kandidiasis (✔)
7. Fraktur femur
Kasus Jiwa 8. Angkle sprain dextra 8. Varicella (✔)
1. Bipolar episode manik dg gejala 9. Fr. Obliq 1/3 distal os tibia dextra +
psikotik 9. Creeping eruption (✔)
bidai
2. Gangguan psikotik akut 10. Fraktur ante brachii 10. Morbus hansen (✔)
3. Gangguan waham 12. Hemoroid interna grade III
4. Gangguan Mental dan Prilaku ec zat 11. Pitiriasis versikolor (✔)
13. Hernia inguinalis irreponible
psikoaktif ganja strangulata 12. Ulkus molle (✔)
5. Skizofrenia paranoid 14. Gangren pedis digiti I
6. GMO karena demam 15. Fraktur colles
PAP TEST (SMEAR)
1. Menjelaskan prosedur pap smear. Jelaskan pada pasien, agak sedikit nyeri
2. Alat dan bahan: cahaya, spekulum vagina, spatula (kayu/plastik), sitobrush/cervical brush.
3. Gunakan alat pelindung diri. Bersihkan.
4. Inspeksi dan palpasi, pasang duk bolong.
5. Pasang spekulum.
6. Inspeksi portio, forniks, dinding vagina. Identifikasi zona transformasi.
7. Pilih ujung spatula yang paling cocok untuk zona transformasi.
8. Putar spatula 360 derajat di permukaan serviks sambil mempertahankan kontak dengan permukaannya.
Diawali dan diakhiri jam 9, searah jarum jam, atau arah sebaliknya mulai dan berakhir di jam 3. Oles di
obyek glass.
9. Jika menggunakan cervical brush, putar di mulut serviks. Minimal 1/4 putaran smpai 1 putaran tergantung
kondisi serviks (jika rapuh dll harus 1/4 aja) searah jarum jam. Habis itu dipulas di obyek glass diputar
berlawanan jarum jam, tepat di aras spesimen yang dari spatula.
10. Masukkan pada alkohol 95/96%. Kalau tidak ada gunakan hair spray.
IUD
1. Inform consent, jelaskan. IUD bagus dilakukan pada akhir haid.
Pakai sarung tangan. Duduk di depan pasien.
2. Inspeksi terlebih dahulu. Lalu palpasi.
3. Bimanual untuk menentukan posisi uterus ante atau retrofleksi.
4. Inspekulo. Gunakan ukuran medium pada wanita dewasa. Inspeksi serviks, dinding vagina. Jika ada
discharge bersihkan dgn kapas steril.
5. Ukur kedalaman uterus dgn sonde dan sesuaikan dengan posisi.
6. Copot sarung tangan, ambil bungkus AKDR. Masukkan Tnya ke dalam botol. Hbs itu buka bagian
bawahnya (steril).
7. Pakai sarung tangan steril, ambil akdrnya. Ukur sesuaikan berapa cm dengan kedalaman uterusnya.
8. Masukkan ke dlm uterus. Hbs itu gunting.
9. Buka inspekulo, bimanual untuk menyelipkan benang ke forniks anterior.
6. Pertusis
7. Mumps/viral parotitis
8. Gizi buruk
(marasmus/kwashiorkor/marasmus-kwashiorkor)
9. Obesitas pada anak + kurva WHO dan CDC
10. Diaper rash/diaper dermatitis
11. Meningitis/ensefalitis pada anak
12. Ikterus fisiologis
0 bulan Hepatitis B 0 (nol)
1. IMUNISASI 1 bulan BCG, Polio 1
Jadwal imunisasi IDAI dan Depkes berbeda. 2 bulan DPT-HB-HiB 1 (pentabio), Polio 2
Untuk dokter umum seharusnya memang 3 bulan DPT-HB-HiB 2 (pentabio), Polio 3
4 bulan DPT-HB-HiB 3 (pentabio), Polio 4
menggunakan jadwal imunisasi Depkes karena
9 bulan Campak
inilah yang digunakan di Puskesmas. Namun
18 bulan DPT-HB-HiB
untuk ujian lebih baik untuk menghafal keduanya. 24 bulan Campak
Kelas 1 SD Campak (Agustus) dan DT (November)
Kelas 2 SD Td (November)
Kelas 3 SD Td (November)
● 0-9 bulan merupakan imunisasi dasar.
JADWAL IMUNISASI IDAI ● 18, 24 bulan dan kelas 1-3 SD merupakan
imunisasi tambahan.
Hepatitis A Rekomendasi: YA
Hepatitis B 0, 1, dan 6 bulan. MMR Rekomendasi: YA
Polio 0, 2, 4, dan 6 bulan. Booster 18-24 bulan dan 5 tahun.
BCG 1x saja usia 0-1 bulan.
JENIS IMUNISASI
VAKSIN BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
● Mycobacterium bovis hidup dilemahkan. (berisi virus polio yang telah dimatikan dan
● Dosis dan cara pemberian: 0.05 mL (<1 diberikan secara IM) dan vaksin Sabin/OPV
tahun), 0.1 mL (>1 tahun) (vaksin hidup yang dilemahkan dan diberikan
intradermal/intrakutan, lengan atas kanan. dalam bentuk pil atau cairan). Rekomendasi
● Jika diberikan di atas 3 bulan —> cek tes Depkes menganjurkan dalam 4x imunisasi polio
tuberkulin terlebih dahulu, jika negatif boleh minimal diberikan 1x vaksin polio IPV.
diberikan. ● Dosis dan cara pemberian: (OPV) 2 tetes (0.1
● Tiap ampul mengandung BCG hidup 1.5 mg, ml) langsung ke mulut ditetes atau dengan
pelarutnya mengandung NaCl 0.9%. menggunakan sendok yang berisi air gula.
● Vaksin BCG sensitif terhadap sinar matahari, ● Kandungan vaksin: virus polio tipe 1, 2, 3
sehingga simpan jauhi dari sinar matahari. hidup dilemahkan, asam amino, antibiotik.
● Kontraindikasi: pasien imunokompromise, ● Kontraindikasi: diare berat, defisiensi imun,
sedang pengobatan menggunakan steroid, dan kehamilan. Pada HIV jangan berikan OPV, ganti
HIV. dengan IPV.
● KIPI: ● KIPI: VAPP (Vaccine-associated paralysis
- Reaksi lokal 1-2 minggu setelah penyuntikan polio), adalah kelumpuhan yang disebabkan
berupa indurasi dan eritema di tempat suntikan, karena imunisasi polio. Hal ini terjadi karena
berubah menjadi pustula dan menjadi ulkus, dan virus polio liar menjadi aktif kembali dan infektif
menyembuh spontan dalam 8-12 minggu dengan kembali. Hanya terjadi dalam 1:1.000.000-
meninggalkan jaringan parut. 2.000.000 kasus.
- Reaksi regional berupa pembesaran kelenjar
aksila atau servikal, konsistensi padat, tidak nyeri VAKSIN CAMPAK
tekan, tidak demam yang hilang dalam waktu 3-6 ● Kekebalan aktif terhadap penyakit campak.
bulan. ● Dosis dan cara pemberian: 0.5 mL
● Komplikasi: abses di tempat suntikan (cold subkutan di daerah deltoid/paha.
abscess) karena suntikan terlalu dalam sampai ke ● Kandungan vaksin: berisi virus campak 5.000
subkutan. Dosis berlebihan dapat menyebabkan TCID50/PFU, kanamisin sulfat 100 mcg,
limfadenitis supurativa yang menyembuh dalam eritromisin 30 mcg.
2-6 bulan, BCG-itis. ● Kontraindikasi: demam > 38ºC, defisiensi
imun, alergi protein telur, hipersensitifitas
VAKSIN DPT (DIFTERIA, PERTUSIS, terhadap kanamisin dan eritromisin, wanita hamil.
TETANUS) ● KIPI: demam, ruam kulit, diare, konjungtivitis.
● Kekebalan aktif terdapat difteria, pertusis dan Dapat pula terjadi ensefalitis pada 1:1.000.000
tetanus dalam waktu bersamaan. kasus dalam 5-7 hari setelah pemberian imunisasi.
● Dosis dan cara pemberian: 0.5 mL IM, paha
anterolateral kiri/kanan. VAKSIN HEPATITIS B
● Kandungan vaksin: 40 Lf toksoid difteri, 15 Lf ● Kekebalan aktif terhadap hepatitis B.
toksoid tetanus, 24 (OU) Bordetella pertusis mati, ● Dosis dan cara pemberian: 0.5 mL IM pada
diserap ke dalam aluminium fosfat dan mertiolat. vastus anterolateral femoris/paha.
● Terdapat 2 macam vaksin DPT —> DTwP dan ● Untuk bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg
DTaP. DTwP menggunakan whole cell pertusis, positif, berikan vaksin HepB dan 0,5 mL hepatitis
yang berarti seluruh sel pertusis digunakan untuk B immune globulin (HBIG) dalam waktu 12 jam
imunisasi (banyak antigen yang tidak berguna pertama kelahiran. Bayi-bayi ini harus diuji
juga ikut dimasukkan ke dalam tubuh —> HBsAg dan antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs)
pirogenik). DTaP menggunakan acellular 1 sampai 2 bulan setelah selesainya seri HepB,
pertusis, artinya tidak seluruh sel digunakan, pada usia 9 sampai 18 bulan (lebih diutamakan
hanya diambil antigen yang berperan dalam kunjungan berikutnya saat anak sehat).
pembentukan antibodi saja (non-pirogenik). ● Jika status HBsAg ibu tidak diketahui, dalam
● Kontraindikasi: anak di atas 7 tahun (berikan waktu 12 jam setelah kelahiran berikan vaksin
Td atau DT saja), demam >38ºC, sakit berat HepB. Untuk bayi dengan berat kurang dari 2.000
(kelainan neurologis), riwayat reaksi berat gram, berikan HBIG selain vaksin HepB dalam
terhadap pemberian DPT sebelumnya/anafilaksis, waktu 12 jam setelah kelahiran. Menentukan
ensefalopati dalam 7 hari sesudah pemberian status HBsAg ibu sesegera mungkin dan, jika ibu
vaksin DPT, riwayat hiperpireksia. adalah HBsAg-positif, berikan juga HBIG untuk
● KIPI: demam, nyeri, bengkak lokal, abses bayi dengan berat 2.000 gram atau lebih sesegera
steril, syok, kejang. Jika reaksi berlebihan mungkin, tetapi tidak ada lebih dari usia 7 hari.
berikutnya diberikan DT (difteria, tetanus). ● Kontraindikasi: tidak ada kontraindikasi
mutlak, seperti anak sakit berat, riwayat alergi
VAKSIN POLIO terhadap ragi.
● Kekebalan aktif terhadap poliomielitis. ● KIPI: efek lokal (nyeri di tempat suntikan) dan
● Terdapat 2 jenis vaksin polio, vaksin Salk/IPV sistemik (demam ringan, lesu, perasaan tidak enak
pada saluran cerna) yang akan hilang dalam Jelaskan kembali mengenai kemungkinan KIPI
beberapa hari. dan edukasikan kapan pasien harus kembali
datang untuk imunisasi selanjutnya.
PROSEDUR IMUNISASI
● Prosedur awal: memberikan salam, 2. CAMPAK
memperkenalkan diri kepada pasien dan orang ANAMNESIS
tua. ● Pasien biasanya datang dengan keluhan ruam
● Anamnesis: identitas pasien, riwayat imunisasi kemerahan di kulit, tanyakan ruamnya awalnya
yang sudah pernah diberikan, apakah pasien dari mana terlebih dahulu. Ruam pada campak
terlambat imunisasi atau tidak, KIPI yang pernah biasanya mulai dari belakang telinga baru
terjadi pada pasien, apakah membawa buku menyebar ke seluruh tubuh. Ruam dapat disertai
catatan imunisasi. Berikan penjelasan mengenai dengan gatal ringan.
imunisasi yang akan dilakukan pada pasien, ● Sebelum munculnya ruam biasanya pasien
kegunaan vaksin, kontraindikasi dan KIPI. mengalami demam tinggi yang berlangsung
● Pemeriksaan fisik: keadaan umum, tanda- selama 4-7 hari. Gejala prodromal lainnya seperti
tanda vital (jika <2 tahun tidak perlu di tensi malaise (anak tampak lemas), penurunan nafsu
kecuali dengan tensi infant. Di atas 2 tahun di makan, dan adanya 3C (cough, coryza,
tensi dengan menggunakan tensimeter pediatrik), conjunctivitis) —> batuk, pilek, dan mata merah
pemeriksaan antropometri, dan PF head-to-toe dan/atau berair. Batuk biasanya merupakan gejala
(kulit, rambut, konjungtiva, THT, dan lain2). yang paling lama hilang dari campak (bahkan
● Siapkan vaksin yang akan diberikan. Perhatikan ketika ruam dan semua gejala lain sudah hilang).
warna vaksin, kejernihan, perhatikan VVM ● Biasanya 1-2 hari sebelum bercak merah
(Vaccine-vial monitor) untuk memastikan apakah muncul dapat ditemukan koplik spots, yaitu
vaksin masih dapat digunakan (gambar di bawah), seperti bercak abu-kebiruan pada mukosa pipi
maupun lakukan uji kocok bila vaksin membeku yang berada di gigi molar ke 2, dan koplik spots
dengan diamati 30 menit setelahnya). bertahan 3-5 hari setelah pertama muncul ruam.
● Tanyakan apakah saat muncul
bercak demamnya masih tinggi atau tidak.
Biasanya pada campak bercak muncul dan
demam masih tinggi dan pasien masih tampak
toksik.
● Tanyakan keluhan lainnya yang dapat
menyertai campak seperti diare, penurunan
kesadaran, mual muntah, dan lain-lain.
● RPD, RPK (tanyakan apakah ada keluarga yang
sedang terkena).
● Riwayat sosial: tanyakan apakah anak suka
makan yang banyak vitamin A (wortel, ikan).
● Riwayat imuninasi, riwayat persalinan
(caesar/normal), berat badan saat lahir,
● Cuci tangan, asepsis antisepsis lokasi yang akan prematur/tidak, riwayat perkembangan anak, asi
disuntik. Gunakan sarung tangan eksklusif.
● Lakukan penyuntikan sesuai dengan vaksin
yang akan disuntik: PEMERIKSAAN FISIK
3 Intramuskular (DPT-HB-HiB): bayi <1 tahun ● Keadaan umum, kesadaran
pada anterolateral femoris (vastus ● TTV
lateralis quadriceps femoris). Anak 1-2 ● Berat badan, tinggi badan
tahun pada anterolateral femoris atau ● Mata, mulut, badan, kaki
deltoid. Anak 3-18 tahun pada deltoid. ● Tipe kulit, tekstur, suhu, kelembaban
Arah jarum 90 derajat. ● Pake loop liat lesinya (identifikasi
4 Subkutan (campak): pada otot triseps atau otot makulopapular eritrmatosus berskuama, berbatas
paha anterolateral. Arah jarum 45 tegas)
derajat. ● Rambut, kuku
5 Intrakutan (BCG): pada lengan atas kanan. ● Punggung, telapak tangan, kaki —> lihat
Arah jarum 10-15 derajat. apakah ada lesi.
6 Oral (OPV).
● Catat dan dokumentasikan pemberian vaksin PEMERIKSAAN PENUNJANG
pada buku imunisasi yang dimiliki pasien. Hal ● Darah rutin (leukopenia)
yang perlu dicatat adalah jenis imunisasi, tanggal ● IgM spesifik campak: mulai muncul hari ke-
imunisasi, dan paraf. 3 setelah munculnya ruam kulit.
● Observasi anak minimal selama 15 menit. ● Tzank smear: untuk menyingkirkan diagnosis
banding. ● Riwayat imuninasi, riwayat persalinan
(caesar/normal), berat badan saat lahir,
DIAGNOSIS BANDING prematur/tidak, riwayat perkembangan anak, asi
● Varicella eksklusif.
● Rubella
● Kawasaki syndrome PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan umum, kesadaran
PENATALAKSANAAN
● Tatalaksana biasanya bersifat suportif, seperti ● TTV
menjaga hidrasi yang tetap cukup, ganti cairan ● Berat badan, tinggi badan
jika terdapat diare ataupun muntah, dan berikan ● Mata, mulut, badan, kaki
suplementasi vitamin A. ● Tipe kulit, tekstur, suhu, kelembaban
● WHO merekomendasikan pemberian vitamin ● Pake loop liat lesinya (identifikasi
A: makulopapular eritrmatosus berskuama, berbatas
- Bayi < 6 bulan: vitamin A 1/2 kapsul biru 50.000 tegas)
IU/hari, diberikan 2 dosis. ● Rambut, kuku
- Bayi 6 bulan - 1 tahun: vitamin A kapsul ● Punggung, telapak tangan, kaki —> lihat
biru 100.000 IU/hari, diberikan 2 dosis. apakah ada lesi.
- Bayi > 1 tahun: vitamin A kapsul merah 200.000
IU/hari, diberikan 2 dosis. PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Sisanya dapat diberikan obat sesuai keluhan ● Darah lengkap
anak: ● Tzank smear
- Demam: paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali
pemberian, 3-4x sehari. Sediaan: tablet 500 DIAGNOSIS BANDING
mg, syrup 250 mg/5 mL, 160 mg/5 mL, 120 mg/5 ● Campak.
mL, tetes/drops 60 mg/0.6 mL atau 100 mg/1 mL, ● Miliaria.
infusion 10 mg/mL (@100 mL), supp 125 mg,
250 mg. (JANGAN berikan aspirin—bahaya PENATALAKSANAAN
Reye syndrome). ● Tatalaksana berupa suportif, terapi antivirus,
- Batuk: ambroxole 0.5 mg/kgBB/kali pemberian, jika ada dapat pula diberikan VZ-IG (varicella
3x sehari. Sediaan: tablet 30 mg, syrup 15 mg/5 zoster-immunoglobulin), dan penanganan adanya
mL, 30 mg/5 mL, tetes/drops 15 mg/1 mL. infeksi bakterial sekunder.
● Edukasi: ● Tatalaksana suportif (dibarengi dengan
- Penyakit ini disebabkan karena virus sehingga edukasi):
dapat sembuh dengan sendirinya, namun tetap - Penanganan gatal: kompres dingin, mandi yang
perlu dijaga imunitas pasien agar tidak menjadi sering, gunting kuku anak, berendam air hangat,
komplikasi. jangan berikan calamine lotion karena
- Batuk biasanya akan tetap ada meskipun ruam menyebabkan kulit terlalu kering dan membuat
sudah hilang. anak ingin menggaruk, dapat diberikan
- Anak diharuskan tetap mandi. antihistamin oral jika gatal dirasakan sangat berat
seperti:
3. VARICELLA ✦Difenhidramine 5 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis.
ANAMNESIS
Sediaan: syrup 12.5 mg/5 mL, tablet 12.5 mg, 25
● Anak biasanya datang dengan keluhan
mg.
munculnya melenting-melenting di tubuh.
Tanyakan sudah berapa lama dan penyebarannya. ✦CTM 0.4 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis. Usia
Biasanya pada varicella penyebarannya secara 1-2 tahun 1 mg 2x sehari, 2-5 tahun 1 mg 3-4x
sentrifugal, dari wajah dan badan lalu menyebar sehari, 6-12 tahun 2 mg 3-4x sehari. Sediaan:
ke seluruh tubuh. Biasanya anak merasakan syrup 2 mg/5 mL, tablet 4 mg.
sangat gatal dan ingin menggaruk. - Demam: paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali
● Biasanya sebelum munculnya melenting pada pemberian, 3-4x sehari. Sediaan: tablet 500
kulit didahului dengan demam ringan 1-2 hari. mg, syrup 250 mg/5 mL, 160 mg/5 mL, 120 mg/5
Tanyakan apakah ada keluhan lain yang dapat mL, tetes/drops 60 mg/0.6 mL atau 100 mg/1 mL,
menyertai varicella seperti batuk, pilek, nyeri infusion 10 mg/mL (@100 mL), supp 125 mg,
tenggorokan, sakit kepala, malaise/lemas, 250 mg. (JANGAN berikan aspirin—bahaya
anoreksia/penurunan nafsu makan. Reye syndrome).
● Tanyakan kemungkinan dari mana anak - Batuk: ambroxole 0.5 mg/kgBB/kali pemberian,
tertular, apakah ada orang/anak/tetangga rumah 3x sehari. Sediaan: tablet 30 mg, syrup 15 mg/5
atau teman sekolah yang mengalami hal serupa mL, 30 mg/5 mL, tetes/drops 15 mg/1 mL.
atau tidak. ● Antivirus: acyclovir 20 mg/kgBB/dosis PO 4x
● RPD, RPK, riwayat pengobatan. sehari selama 5 hari, maksimal 800 mg/dosis.
Sediaan: tablet 200 mg, 400 mg, 800 mg, syrup ● Head to toe singkat.
(suspensi) 200 mg/5 mL, vial 500 mg/vial, 1 ● Pemeriksaan neurologis singkat untuk
gr/vial. memastikan tidak adanya kemungkinan penyakit
● Edukasi: jangan buang ludah sembarangan lain —> kaku kuduk, laseque & kernig, babinsky,
karena bisa nularin orang, pakai bedak misalnya refleks fisiologis.
caladin buat ilangin gatalnya, jangan digaruk.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. KEJANG DEMAM ● Darah rutin, elektrolit, gula darah —> untuk
ANAMNESIS mengevaluasi sumber demam.
● Definisi kejang demam adalah bangkitan kejang ● Lumbal puncture (LP). Hanya untuk
yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu menegakkan dan menyingkirkan kemungkinan
rektal di atas 38 derajat C) yang disebabkan menigitis. Dianjurkan pada:
karena proses ekstrakranial. Biasanya terjadi pada - Bayi < 12 bulan (sangat dianjurkan).
anak usia 6 bulan - 5 tahun. - Bayi 12-18 bulan (dianjurkan).
● Pasien biasanya datang dengan keluhan kejang. - Bayi > 18 bulan (tidak rutin).
Tanyakan sejak kapan dan sudah berapa kali ● EEG (elektroensefalografi). Tidak terlalu
kejang. Anak biasanya sedang mengalami demam direkomendasikan.
terlebih dahulu lalu terjadi kejang. ● CT scan/MRI. Tidak rutin, hanya atas indikasi:
● Tanyakan dengan jelas apakah sebelumnya - Terdapat kelainan neurologik fokal menetap
pernah mengalami kejang atau tidak, sudah (misal, hemiparesis).
berapa kali, awal mula kejang saat umur berapa. - Paresis N. VI.
● Jika anak sudah pernah mengalami kejang - Papiledema.
tanpa demam, kemudian kejang dan dengan
demam tetap tidak termasuk dalam kejang DIAGNOSIS BANDING
demam. Selain itu jika anak kejang demam pada ● Kejang demam sederhana/kompleks (salah satu
umur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun sesuai WD).
pikirkan kemungkinan penyakit lain seperti ● Meningitis/ensefalitis.
infeksi SSP atau epilepsi yang kebetulan terjadi ● Epilepsi.
bersama dengan demam.
● Kejang demam diklasifikasikan menjadi 2, PENATALAKSANAAN
sederhana dan kompleks (perlu diungkapkan ● Biasanya kejang demam berlangsung singkat
dengan lengkap saat memberikan diagnosis). dan pada waktu pasien datang kejang sudah
- Kejang demam sederhana: kejang berlangsung berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang
singkat, <15 menit, biasanya berhenti sendiri, obat yang paling cepat untuk menghentikan
kejang kelojotan (umum/tonik-klonik), tidak kejang adalah diazepam yang diberikan secara
berulang dalam 24 jam. intravena.
- Kejang demam kompleks: (salah satu - Diazepam rektal 0,5-0,75 mg/kg atau 5 mg (BB
dari) lama >15 menit, kejang fokal/parsial satu < 10 kg) dan 10 mg (BB > 10 kg). Dapat diulangi
sisi (meskipun bisa saja berkembang menjadi 1x lagi jika masih kejang dgn interval 5 menit.
umum), berulang lebih dari 1x dalam 24 jam. - Jika masih kejang: diazepam IV 0,3-0,5 mg/kg
● Oleh karena itu perlu ditanyakan berapa kali perlahan-lahan (kecepatan 1-2 mg/menit), maks
kejang dalam 1 hari terakhir/24 jam, kejangnya dose 20 mg.
kelojotan atau mulai dari satu sisi tubuh, berapa - Jika masih kejang: fenitoin IV 10-20 mg/kg/kali
menit kejangnya, supaya dapat mendiagnosis (kecepatan 1 mg/kg/menit). Bila kejang berhenti,
dengan jelas. Tanyakan apa anak sudah diberikan berikan dosis rumatan 4-8 mgs/kg/hari dibagi 2
obat atau belum. Tanyakan pula apakah anak dosis dimulai 12 jam setelah dosis awal.
mengalami penurunan kesadaran seperti - Bila masih kejang: rawat ruang PICU.
lama2 dipanggil tidak merespon, dan lain-lain. - SEDIAAN diazepam: supp 5 mg, 10 mg, injeksi
● Tanyakan pula keluhan2 lainnya seperti batuk, 5 mg/2 mL, tab 2 mg, 5 mg.
pilek, mual, muntah, nafsu makan menurun, diare,
dan lain-lain untuk mencari kemungkinan ● Berikan obat-obat simptomatik sesuai dengan
penyebab demam. keluhan pasien:
● Riwayat imuninasi, riwayat persalinan - Demam: paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali
(caesar/normal), berat badan saat lahir, pemberian, 3-4x sehari. Sediaan: tablet 500
prematur/tidak, riwayat perkembangan anak, asi mg, syrup 250 mg/5 mL, 160 mg/5 mL, 120 mg/5
eksklusif. mL, tetes/drops 60 mg/0.6 mL atau 100 mg/1 mL,
infusion 10 mg/mL (@100 mL), supp 125 mg,
PEMERIKSAAN FISIK 250 mg. (JANGAN berikan aspirin—bahaya
● Keadaan umum, kesadaran. Reye syndrome).
● TTV.
● Berat badan, tinggi badan. - Batuk: ambroxole 0.5 mg/kgBB/kali pemberian,
3x sehari. Sediaan: tablet 30 mg, syrup 15 mg/5 ● Berat badan, tinggi badan.
mL, 30 mg/5 mL, tetes/drops 15 mg/1 mL. ● Head to toe singkat (jangan lupa CRT,
konjungtiva).
● Pemberian antikonvulsan oral pada saat demam ● PF thorax dan abdomen singkat.
terbukti menurunkan risiko berulangnya kejang ● Kriteria diagnosis: mengi (yang tidak membaik
pada 30-60% kasus. dengan tiga dosis bronkodilator kerja cepat),
- Diazepam oral 0.3 mg/kgBB/kali 3x sehari saat ekspirasi memanjang, hiperinflasi dinding dada,
demam. hipersonor pada perkusi, retraksi dinding dada,
- SEDIAAN diazepam: supp 5 mg, 10 mg, injeksi crackles atau ronki pada auskultasi, sulit makan,
5 mg/2 mL, tab 2 mg, 5 mg. menyusu atau minum.
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
● Edukasikan pasien untuk posisi duduk atau ● Dapat diberikan tatalaksana simptomatik dan
setengah duduk, jika berbaring kepala antialergi.
ditinggikan. R/ CTM 4 mg tab No. X
● Pada epistaksis anterior: S 3 dd tab I
- Berikan penekanan pada hidung selama 10-15 R/ Efedrin HCl 25 mg tab No. X
menit. S 3 dd tab I
- Jika tidak berhenti, berikan tampon yang ● Edukasi: hindari alergen penyebab.
dibasahi dengan adrenalin 1:10.000 (jikalau
tersedia juga tambahkan lidokain 2-4%), dan 9. RHINITIS VASOMOTOR
kemudian dibiarkan selama 10-15 menit, agar anamnesis:
darah berhenti. RPS: hidung tersumbat, sejak kapan?, kedua
- Jika perlu, setelah pemberian tampon hidung/salah satu saja?, tersumbatnya
vasokonstriktor, lakukan akustik/kauterisasi bergantian atau barengan? ( bergantian
kimia dengan menggunakan silver nitrate atau kanan dan kiri), apakah jika berganti posisi
nitras argenti di mukosa hidung. badan, hidung yg tersumbat juga
- Jika masih belum berhenti, berikan tampon bergantian? (Ya), apa yg memicu timbulnya
vaselin/antibiotik selama 1-2 hari. keluhan? (Asap rokok, Faktor psiksis, pil
● Pada epistaksis posterior, diperlukan kb, bau yg merangsang, asap) ada ingus?,
pemasangan tampon bellocq selama 2-3 hari, kental/encer? (Encer sedikit), apa disertai
sehingga perlu dirujuk dan dirawat. mata gatal/berair, hidung gatal? (Jarang),
● Boleh diberikan antibiotik untuk mencegah apakah sering bersin di pagi hari? (Tidak),
infeksi sekunder seperti amoksisilin tablet 500 mg timbul terus2an/intermiten
3x sehari. RPD: ada riwayat alergi? (Tdk), ada asma?
Tdk
8. RHINITIS ALERGI RPK: ada riwayat alergi di keluarga? Tdk
ANAMNESIS R.obat: apakah konsumsi obat ergotamin,
● Biasanya pasien datang dengan hidung antihipertensi ( mencetuskan serangan)
tersumbat atau pilek. Tanyakan sudah sejak R.sosial
kapan. Biasanya sekretnya encer dan banyak dan PF: inspeksi dorsum nasi (normal), vestibulum
bening. Biasanya hidung juga terasa gatal dan nasi, cavum nasi (mukosa konka inferior sangat
sering bersin-bersin pada pagi hari. Tanyakan hipertrofi dan berwarna merah gelap, permukaan
apakah ada riwayat pencetus tertentu, misalkan berbenjol, tp bs pucat juga), periksa faring
sehabis mencium sesuatu, terkena debu, dan lain- PP: dArah rutin, ige, eosinofil normal ( untuk
lain. singkirkan dd), kultur sekret
● Tentu jika alergi maka pasien memiliki riwayat DD: rhinitis alergi, rinitis simpleks, rinitis
atopi lainnya seperti mata gatal dan berair bakrerial/virus
(konjungitvitis alergi), gatal-gatal pada kulit Terapi:
terutama daerah lipatan, dan asma. Tanyakan pula R/loratadin tab 10 mg No X
riwayat atopi pada keluarga. S1 dd tab I (jgn ksh AH gen 1 krn
bs kentalkan sekret)
R/efedrin hcl tab 25 mg No.X
S3 dd tab I Edukasi: hindari faktor pencetus, banyak minum
R/ betametason tab No.X air putih agar sekretnya encer, pengobatan butuh
s3 dd tab I waktu lama, kontrol ulang dalam 2 minggu.
PEMERIKSAAN FISIK
● KU kesadaran TTV
● PF tiroid.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PERBEDAAN KAD DAN HHS ● Darah rutin.
● T3 T4 FT3 FT4 meningkat, thyroid resin uptake
meningkat.
● Serum TSH biasanya menurun.
— jika FT4 T3 normal dan TSH turun —>
hipertiroidism subklinis —
● ANA, anti ds-DNA —> dapat (+) meski tidak
ada bukti pasien menderita SLE.
● USG tiroid, doppler USG.
● Radioactive Iodine uptake test.
● FNA biopsy (fine needle aspiration) —> untuk
toxic solitary thyroid nodule (Plummer disease).
DIAGNOSIS BANDING
● Hipotiroid.
● Graves disease/plummer disease/toxic multi
PADA OSCE: nodular goiter.
3. DIARE DD:
Anamnesis: ● diare kronik, disentri, diare cair akut ec
● keluhan utama biasanya mencret2, tanyakan virus/bakteri/keracunan makanan/malabsorbsi.
sudah sejak kapan?
● deskripsi diarenya: lama diare, konsistensi Penatalaksanaan:
fesesnya, frekuensi diare, volume diare, ada ● A (diare ringan): rehidrasi oral, ga perlu infus.
tidaknya darah, ada lendir atau ngga, warna obat anti diare —> atalpulgit.
fesesnya bagaimana, bau amis atau tidak? ● B (dehidrasi sedang): A + rehidrasi 3 jam
● ada mual muntah? ada demam? batuk pilek? peroral. harus ke pojok oralit.
campak? kejang? ● C (dehidrasi berar) —> infus. RL atau NS.
● Untuk mengurangi frekuensi diare: Atapulgit ● Disentri amubiasis kolon: Metronidazole 500
650 mg setiap kalo diare minum 2 tablet. (S uc). mg 2x sehari.
● Untuk antispasmodik (jika perut terasa ● Kolera: Doksisiklin 2 x 100 mg selama 5 hari.
keram/kolik): Hyoscine N-butil bromide tab 10
mg 1-2x sehari. Dosis maksimum 6 tablet sehari. Edukasi:
● Berikan zinc 20 mg 1 tablet sehari selama 10 ● tidak puasa, jangan makan dan minum yang
hari. banyak gas, hindari kopi dan alkohol, jangan
● Disentri basiler: kotrimoksasol 960 mg 2x makan sayur dulu, hindari susu sapi dulu.
sehari. anjurkan makan pisang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Kerokan kulit dengan pewarnaan khusus BTA
(ziehl-neelsen).
● Pemeriksaan histopatologik (tuberkel, sel
virchow, sel datia langhans).
● Lepromin test.
● Darah rutin.
DIAGNOSIS BANDING
● DD/ bercak putih: vitiligo, pitiriasis versikolor,
pitiriasis alba.
● DD/ bercak merah: psoriasis, tinia circinata, EDUKASI
dermatitis seboroik. ● Hindari kontak dengan orang lain dulu, pelihara
● DD/ nodul: neurofibromatosis, sarkoma kaposi, kebersihan kulit, buka ventilasi rumah, tangan
verruca vulgaris. dan kaki
direndam, disikat dan diminyak supaya tidak
PENATALAKSANAAN: kering dan pecah.
● MH tipe PB: pengobatan selama 6-9 bulan. ● Edukasikan mengenai efek samping yang dapat
Diberikan MDT (multi-drug theraphy) yang terjadi
berisi 2 tablet rifampisin 300 mg dan 28 tablet oleh karena pemberian masing-masing obat serta
dapson 100 mg. bagaimana penganangan yang dapat dilakukan.
- Hari 1: Rifampisin kaps 300 mg 2 tablet dan
Dapson tab 100 mg 1 tablet.
- Hari 2-28: Dapson tab 100 mg 1 tablet 1x sehari. 9. SKABIES
ANAMNESIS
RESEP ● Terdapat 4 tanda kardinal skabies:
R/ MDT tipe PB blister No. I (1) pruritus nokturna, (2) menyerang manusia
S uc (pemakaian diketahui) secara berkelompok, (3) terdapat
ATAU terowongan/kunikulus dan papul/vesikel pada
R/ Rifampisin 300 mg Tab No. II ujung terowongan (jika belum terjadi efloresensi
S 1 dd Tab II sekunder), dan (4) ditemukannya tungau.
R/ Dapson 100 mg Tab No. XXVIII Diagnosis ditegakkan ditemukan minimal 2 dari 4
S 1 dd Tab I kriteria tersebut.
● Biasanya pasien datang dengan keluhan gatal di
● MH tipe MB: pengobatan selama 12-18 bulan. sela2 jari (finger webs), terutama pada malam
Diberikan MDT (multi-drug theraphy) yang hari. Jangan lupa skabies juga dapat bersifat
berisi 2 tablet rifampisin 300 mg, 3 tablet generalisata, tidak terbatas hanya pada lesi di sela-
klofazimin 100 mg, 28 tablet dapson 100 mg, dan sela jari tangan, namun biasanya bagian leher dan
28 tablet klofazimin 50 mg. kepala tidak terkena.
- Hari 1: Rifampisin kaps 300 mg 2 tablet, ● Tanyakan adakah di keluarga atau orang sekitar
Klofazimin kaps 100 mg 3 tablet, dan Dapson tab yang juga mengalami hal serupa karena skabies
100 mg 1 tablet. menyerang sekelompok orang.
PEMERIKSAAN FISIK berkeringat.
● Lakukan PF kulit seperti biasa. ● Pasien biasanya terdapat DM.
● Gambaran terowongan/kunikulis, dan pada ● Tanyakan mengenai hygiene kebersihan kulit.
ujung terowongan ada papul/vesikel. terlihat ● Pada VVC: pasien biasanya mengeluhkan gatal
erosi, eksoriasi, krusta akibat garukan. pada kemaluan, keluarnya cairan dari kemaluan
berwarna putih seperti susu (thick curd-like
PEMERIKSAAN PENUNJANG discharge), nyeri saat berkemih (disuria), dan
● Pemeriksaan mikroskopis kerokan lesi kulit nyeri saat berhubungan (dispareunia).
(harus dilakukan pada daerah yang belum
mengalami ekskoriasi/efloresensi sekunder PEMERIKSAAN FISIK
karena garukan). ● Pemeriksaan fisik kulit secara umum. Jika
● TTT (tes tinta terowongan). VVC: pemeriksaan kulit dan ginekologi
(inspekulo + swab, bimanual).
DD ● PF didapatkan adanya satelite lesion.
● Prurigo nodularis
● Pedikulosis korporis PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Dermatitis kontak iritan/alergik ● Darah rutin.
● Kandidiasis kutan/mukokutan:
PENATALAKSANAAN - Wet mount smears = hifa, pseudohifa, dan
● Berikan agen skabisidal seperti permetrin, budding sel ragi.
lindane, atau ivermektin. Jika terdapat infeksi - Pewarnaan dengan KOH 10% = sel ragi,
sekunder perlu diberikan antibiotik. Pilihan blastospora, hifa semu.
utama: permetrin cream 5%, yang diberikan 1x - Kultur atau biakan pada agar dekstrosa
dan kemudian diulang 7 hari kemudian Saboroud.
(pemberian 1x saja juga tidak memiliki efektivitas ● Vulvovaginal candidiasis:
berbeda). Permetrin diberikan sebelum tidur pada - Urinalisis = biasanya terdapat eritrosit, leukosit,
seluruh bagian tubuh dan dibiarkan selama 8-12 dan sel ragi.
jam, kemudian dibersihkan. - Wet mount smears dari mukosa vagina
ditemukan hifa, pseudohifa, dan budding sel ragi.
R/ Permetrin cream 5% 10 gr tb no. I - Pewarnaan dengan KOH 10% dari mukosa
vagina.
S u.e q.h.s (cuci setelah bangun tidur). - Kultur atau biakan pada agar dekstrosa
Saboroud.
● Gatal2 dapat tetap persisten beberapa minggu-
bulan, meskipun tatalaksana sudah adekuat dan DIAGNOSIS BANDING
berhasil, sehingga perlu diberikan antihistamin ● Kandidiasis kutan/mukokutan: dermatitis
oral. kontak/alergi, tinea (disesuaikan dengan lokasi).
R/ Loratadin 10 mg tab No. X ● VVC: bacterial vaginosis, trikomoniasis,
S 1 dd tab I cystitis bakterial.
PEMERIKSAAN FISIK
● PF muskuloskeletal (LOOK, FEEL, MOVE).
● Biasanya hanya mengenai satu sendi (tapi dapat
pula multipel), didapatkan pada sendi tanda-tanda
inflamasi seperti eritema, bengkak, hangat pada
perabaan, dan nyeri.
● Kadang dapat dijumpai demam.
● Periksa pula pada bagian telinga, jari-jari
tangan, olecranon, apakah terdapat deposit tophus
atau tidak.
● Fingsi ginjal —> melihat GFR untuk menilai sendi yang terlokalisir, dapat pada sendi panggul,
apakah pasien dapat diberikan kolkisin atau tidak lutut, ataupun jari-jari tangan. Nyeri bila
(GFR > 50). digerakkan, semakin memburuk pada sore hari ke
malam hari (end of the day), dan terdapat kaku
DIAGNOSIS BANDING pada pagi hari kurang dari 30 menit (tidak sampai
● Pseudogout. 1 jam).
● Rheumatic arthritis. ● Tanyakan faktor predisposisi seperti berat
● Arthritis septik. badannya, apa saja aktivitas sehari2nya.
● Tanyakan sesuai dengan diagnosis banding
PENATALAKSANAAN yang diperkirakan seperti sendi mana saja yang
● Tatalaksana gout ditangani dengan 3 tahap: (1) terkena, apakah bilateral, apa terdapat riwayat
menangani serangan akut; (2) profilaksis suka makan jeroan, dan lain-lain.
serangan; dan (3) menurunkan kadar asam urat ● Sisanya dapat ditanyakan seperti biasa.
agar mencegah deposit asam urat pada jaringan.
● Tujuan tatalaksana: PEMERIKSAAN FISIK
- Menurunkan kadar asam urat < 6 mg/dL (5 ● PF muskuloskeletal (LOOK, FEEL,
mg/dL jika gout berat atau dengan serangan yang MOVE) pada sendi yang dikeluhkan. Biasanya
cukup sering/tophus yang banyak). didapati adanya krepitasi. Pada OA jari tangan
- Menurunkan jumlah tophus. dapat ditemukan Heberden dan Bouchard nodes.
- Mengurangi nyeri.
- Tidak ada serangan gout lagi. PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Darah rutin.
● Terapi serangan akut: pilihan berupa NSAID, ● Foto röntgen sesuai lokasi (genu/coxae/manus).
kolkisin, kortikosteroid, dan ACTH. Pilihan ● Arthrocentesis. Untuk menyingkirkan diagnosis
disesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien banding infeksi.
secara umum. Kolkisin yang merupakan
tatalaksana klasik saat ini sudah tidak DIAGNOSIS BANDING
terlalu diindikasikan. ● Rheumatoid arthritis.
- NSAID: merupakan DOC untuk gout akut pada ● Gout.
pasien tanpa gangguan kesehatan, yaitu ● Septic arthritis, reactive arthritis.
Indometasin ataupun naproksen, ataupun jenis
lain dapat diberikan. Jangan gunakan aspirin PENATALAKSANAAN
(memperparah/mencetuskan serangan). ● Tatalaksana non farmakologis: merupakan
R/ Naproksen tab 500 mg no. XX tatalaksana utama pada OA, yaitu edukasi,
S 1 dd tab I (selanjutnya 3 dd tab 1/2). menurunkan berat badan, berolahraga, fisioterapi,
dan kurangi aktivitas yang membebankan sendi.
- Kolkisin: kolkisin sudah jarang diberikan
dibandingkan NSAID karena rentang dosis terapi ● Terapi farmakologis: dapat diberikan berbagai
yang sempit dan risiko toksisitas tinggi (namun macam pilihan seperti asetaminofen, NSAID oral
dapat pula dikombinasikan dengan NSAID). ataupun topikal, tramadol, dan infeksi
Kolkisin efektif diberikan dalam 36 jam pertama kortikosteroid intra artikular. Dapat pilih salah
onset serangan. Kolkisin tidak hanya efektif pada satu atau kombinasi tergantung dengan derajat
gout, namun juga pada pseudogout, artropati keparahan gejala.
sarcoidosis, artritis psoriasis. Dosis pertama - Parasetamol 500 mg 3x sehari atau meloxicam
diberikan 2 tablet, lalu 1 jam berikutnya berikan 1 tab 15 mg 1x sehari.
tablet. R/ Paracetamol 500 mg tab No. XX
R/ Kolkisin tab 0.5 mg No. III S 3 dd tab 1.
S 1 dd tab 2. R/ Meloxicam 15 mg tab No. XX
S 1 dd tab 1.
● Untuk pencegahan: Allupurinol 100 mg 1x
sehari. Minggu selanjutnya dosis ditambahkan - Jika diberikan NSAID dapat ditambahkan
jadi 200 mg, minggu selanjutnya 300 mg. antasida 30 mg 3x sehari.
Biasanya terjadi penurunan asam urat pada dosis R/ Antasida doen tab 30 mg No. XX
300 mg. S 3 dd tab 1 ac.
12
0
Tanggal periksa 11 1
Tanggal lahir 10 1
11
Jadi usianya adalah 11 bulan 4 hari —> dibulatkan
menjadi 11 bulan (karena <15 hari).