REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI PMB

Kunjungan Umur Tatalaksana Asal Kasus Ket

No Klasifikasi / KIE /
Tgl Nama Alamat Datang Hasil
RM Baru Ulang L P Diagnosis Medis Penyu PKHS Konseling Rujuk Rujukan
sendiri penjaringan
luhan

Keterangan:
Pada Kolom L dan P diisi umur anak
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PMB :
Bulan :

Laki-laki Perempuan Asal kasus Tindakan Keterangan

Datang sendiri di Rujukan dari Jenis Rujuk

Hasilpenjaringa

(konselorsebaya,
Rincian status,

faskeslain, dll)
No. Jumlah Kasus Remaja

Penyuluhan
Klinik PKPR
B L Total B L Total kasus, dan

Polilainnya

Konseling

Lain-lain
tindakan

Lainnya

Medis

PKHS
KIE /
Gigi

nan
KIA
BP

RS
PERTUMBUHAN DAN
1 PERKEMBANGAN
- Gizi kurang/lebih
- Postur Pendek
- Masalah Pubertas
- Anemia
2 KESEHATAN REPRODUKSI
- Masalah menstruasi
- Masalah kehamilan
- Infeksi Menular Seksual
3 GENITALIA
- Masalah Kulit luar penis
- Masalah Skrotum
4 INFEKSI
- HIV
- Malaria
- Tuberkolusis
5 KESEHATAN JIWA
- Masalah Kekerasan
 Masalah Mental
- Emosional
Masalah rokok, alkohol,
- narkoba
6 KESEHATAN INDERA
- Masalah Penglihatan
- Masalah Telinga
Masalah Hidung dan
- Tenggorokan
- Masalah Kulit luar penis
7 LAIN - LAIN
- Nyeri Kepala
Nyeri Perut non
- Menstruasi
- Asma
- Diabetes Melitus
- Hipertensi
- Keganasan
8 RUJUKAN
- Masuk
- Keluar

Mengetahui
Praktik Mandiri Bidan

( )
 DEFINISI OPERASIONAL

PENGISIAN REGISTER PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

Nomor Variabel Definisi Operasional

Tanggal Sudah jelas
No RekamMedis Sudah jelas
Kunjungan Baru Diisi jika merupakan kunjungan pertama kali untuk kasus yang ditangani
Kunjungan Ulang Diisi jika sudah pernah melakukan kunjungan sebelumnya untuk kasus yang sama
Nama Sudah jelas
Umur Diisi umur pada kolom sesuai jenis kelamin
Alamat Sudah jelas
Klasifikasi/ Diagnosis Diagnosis dari kasus yang ditangani
Medis Diisi jika diberikan tatalaksana medis (obat/tindakan medis)
KIE / Penyuluhan Diisi jika diberikan KIE / penyuluhan
PKHS Diisi jika diberikan materi 10 komponen pendidikan ketrampilan hidup sehat
Konseling Diisi jika diberikan konseling
Rujuk Diisi jika kasus tidak dapat ditangani di puskesmas dan perlu dirujuk
Datang Sendiri Diisi jika klien / pasien dating sendiri ke puskesmas, baik melalui klinik remaja / BP / KIA / poli gigi
Hasil penjaringan Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari hasil penjaringan kesehatan di sekolah / luar sekolah (LKSA/panti,
lapas/rutan,dll)
Rujukan Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari konselor sebaya / faskes lainnya
Keterangan Diisi jika di perlukan keterangan tambahan