IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Alamat Sekretariat : Kampus STIKes Muhammadiyah
Jl. A Yani 13 Ulu Kec. SU I Kota Palembang

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IBI BARU

BIODATA

1 NAMA

2 TEMPAT TANGGAL LAHIR

3 AGAMA/KEWARGANEGARAAN

4 STATUS PERNIKAHAN

5 NO KTP/NIK

6 ALAMAT RUMAH

NO TELP

7 NO HP

EMAIL

8 PEKERJAAN PNS/SWASTA/PTT
ALAMAT KANTOR

9 ALAMAT PRAKTIK MANDIRI

(BILA ADA)
10 IZIN YANG DIMILIKI

NO SIK

NO SIPB

NO STR

11 SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI SUDAH/BELUM, NO KTA:

RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN TANGGAL DIKELUARKAN

1 DI

2 DIII

3 DIV

4 S1

5 SII

6 SIII

ORGANISASI YANG DIIKUTI

KEDUDUKAN ORGANISASI (PUSAT,

NO NAMA ORGANISASI JABATAN
PROPINSI, KAB/KOTA

Palembang, ...............................
Foto 3x4
(...................................................)