FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA SERIKAT BURUH SEJAHTERA INDONESIA

1. NO KTP

2 NO JAMSOSTEK (di isi bila ada)

3 NAMA LENGKAP (Sesuai Dengan KTP)

4 JENIS KELAMIN
P L
(DILINGKARI)
5 TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

6 ALAMAT RUMAH SEKARANG

7 RT RW KAMPUNG/DESA/KELURAHAN

8 KECAMATAN/KABUPATEN

9 KOTA MADYA / PROVINSI KODE POS

10 NO. TEL / HP

11 E-MAIL

12 NAMA PERUSAHAAN

13 ALAMAT PERUSAHAAN

Di isi pihak pengurus

16 KODE KORWIL 17 KODE DPC 18 KODE PK
K P C P K
19 KODE REGISTER

Diketahui ………………………………………………………….
Kordinator Wilayah/Dewan Pengurus Cabang
Serikat Buruh Sejahtera Indonesia PAS FOTO PEMOHON
Kota/Kabupaten………………………………………..

UKURAN

( ……………………………………………………… ) 3X4 ( ……………………………………………………… )

KETERANGAN :
Tulis dengan huruf cetak
Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Foto Copy KTP sebanyak 1 lembar