F O R M U L I R P E N D A F T A R A N S I S W A B A R U 

D I N A S P E N D I D I K A N 
SDN KEDUNG PENGAWAS 03 
KECAMATAN BABELAN 
TAHUN PELAJARAN 2020/2021 
 

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE 

DATA CALON SISWA BARU
1 NAMA LENGKAP CALON SISWA ILHAM NURSYAHPUTRA
2 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR Bekasi 01/11/2011
4 AGAMA ISLAM
5 ALAMAT Kp baru rt 14 rw 05
6 NO. HP / WHATSAPP 082122083641
7 EMAIL AKTIF alinahnuralih728@gmail.com
DATA ORANG TUA
1 NAMA AYAH YATNO SANTOSO
2 TEMPAT, TANGGAL LAHIR BEKASI 15/11/1982
3 PENDIDIKAN TERAKHIR TAMAT SD
4 PEKERJAAN Pedagang
5 NAMA IBU NURHAYATI
6 TEMPAT, TANGGAL LAHIR BEKASI 07/05/1983
7 PENDIDIKAN TERAKHIR TAMAT SMP
8 PEKERJAAN Ibu rmh tangga
DATA WALI MURID (DIISI JIKA CALON MURID TINGGAL BERSAMA WALI)
1 NAMA WALI SIAH.
2 TEMPAT, TANGGAL LAHIR Bekasi 15/06/1961
3 PENDIDIKAN TERAKHIR TIDAK SEKOLAH
4 PEKERJAAN Usaha
5 ALAMAT Kp baru rt14 rw05
KELENGKAPAN PENDAFTARAN (DIPERIKSA OLEH GURU)
1 FC. AKTA KELAHIRAN ADA / TIDAK ADA
2 FC. KTP ORTU ADA / TIDAK ADA
3 FC. KARTU KELUARGA ADA / TIDAK ADA
4 FC. IJAZAH TK ADA / TIDAK ADA
Bekasi,………………..
Orang Tua/ Wali

(…………………………)