SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nadia Putri Utami, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Tiga Rawang/ 15 Februari 2001

Pendidikan Terakhir : DIII

Pekerjaan :

Alamat : Kampung Dalam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Anggota Ikatan Bidan
Indonesia ( IBI ) Kota Sungai Penuh dan akan mematuhi dan melaksanakan semua Peraturan dan
Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh IKatan Bidan Indonesia ( IBI ) Cabang Kota Sungai
Penuh.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Ikatan Bidan Indonesia Kota Sungai Penuh, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar.

Yang Membuat Pernyataan

( Nama )
 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IKATAN
BIDAN INDONESIA ( IBI)
CABANG KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Nadia Putri Utami, Amd. Keb

Tempat/Tanggal lahir : Simpang TiGa Rawang/ 15 Februari 2001

NIK :

Alamat : Kampung Dalam

Pendidikan Terakhir : DIII

Pekerjaan :

Ranting : Rawang

Email :

No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Anggota Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang
Kota Sungai Penuh, Terhitung sejak

Saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan atau ketentuan yang berlaku di dalam
organisasi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Kota Sungai Penuh.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Bidan ( 2 Lembar )
2. Foto Copy STR ( 2 Lembar )
3. Foto Copy KTP ( 2 Lembar )
4. Pas Foto 4x6 ( 2 Lembar )
5. Foto Copy Sertifikat Kompetensi ( bagi lulusan setelah 1 agustus 2013 2 lembar )

Mengetahui, Sungai Penuh,

Ketua Ranting Pemohon

Materai
10000

BELLA MONICA,S.Keb
NIP.198905092015032005 ( Nama )

.3
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
TAHUN 2023

CABANG : KOTA SUNGAI PENUH

RANTING : PONDOK TINGGI

BLANKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA/KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI :
5. JUMLAH ANAK :
6. NIK :
7. ALAMAT RUMAH :
- NO. TELP RUMAH :
- NO HP :
- EMAIL :
8. ALAMAT KANTOR :
9. ALAMAT PRAKTIK MANDIRI :
10. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI :
NO.STR :
NO. SIPB :
11. PENDIDIKAN BIDAN :

JENIS IJAZAH BIDAN NO IJAZAH BIDAN TANGGAL

NO DIKELUARKAN
1 DI

2 D III

3 D IV
4 PROFESI

5 S2
6 S3
12. Pendidikan NON BIDAN :

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO IJAZAH BIDAN TANGGAL

DIKELUARKAN
1 DI

2 D III

3 D IV

4 PROFESI

5 S2

6 S3

13. ORGANISASI YANG DIIKUT

NO NAMA ORGANISASI JABATAN KEDUDUKAN ORGANISASI

( PUSAT,PROV,KAB/KOTA )

14. SUDAH PERNAH MENJADI ANGGOTA IBI ( SUDAH/BELUM )

NO KTA :

Sungai Penuh,
MENGETAHUI,
KETUA RANTING CALON ANGGOTA

BELLA MONICA, S.Keb

NIP. 198905092015032005 ( Nama )