FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

CABANG : MAKASSAR
RANTING : YAYASAN PENDIDIKAN MAKASSAR
SEKRETARIAT :
BLANGKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI
1. NAMA LENGKAP : MASYITHA AZIS, S.ST., M.Keb
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG / 27 SEPTEMBER 1993
3. AGAMA/KEWARGANEGARAAN : ISLAM / INDONESIA
4. NAMA SUAMI : -
5. JUMLAH ANAK : -
6. KTP NOMOR : 7371096709930002
7. ALAMAT RUMAH : BTN PAROPO INDAH BLOK J NO. 18
 NO.TELP RUMAH : 0411 - 448941
 NO. HP : 081241712073
 EMAIL : masyithazis@yahoo.com
8. ALAMAT KANTOR : -
 NO.TELP KANTOR : -
9. ALAMAT PRAKTIK MANDIRI : -
(Apabila Melaksanakan Praktik mandiri Bidan)
10. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI :
 NO.STR : 28 02 6 2 2 20-3287239
 NO.SIPB : -
11. PENDIDIKAN BIDAN : (tulis jenis ijazah, nomor dan tanggal ijazah)
JENIS IJAZAH
NO NO.IJAZAH BIDAN TANGGAL DIKELUARKAN
BIDAN
1 D1 - -
2 DIII UN.6/FIK/PP.01.1/1548/2014 29 AGUSTUS 2014
3 DIV 016.3145.02.031 31 AGUSTUS 2016
4 PROFESI - -
5 S2 190524-UN4-P/21843-102-2-2019 5 SEPTEMBER 2019
6 S3 - -
7 DLL - -

12. PENDIDIKAN NON BIDAN : (tulis jenis ijazah, nomor dan tanggal ijazah)
NO JENIS IJAZAH NO.IJAZAH BIDAN TANGGAL DIKELUARKAN
 BIDAN
1 DIII
2 DIV
3 PROFESI
4 S2
5 S3
13. ORGANISASI YANG DIIKUTI :
NAMA KEDUDUKAN ORGANISASI
NO JABATAN
ORGANISASI (PUSAT,PROPINSI,KAB/KOTA)

14. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI (SUDAH/BELUM): BELUM

NO.KTA : -

Makassar, 17 MARET 2021

MENGETAHUI CALON ANGGOTA
KETUA IBI CABANG MAKASSAR

( ) (MASYITHA AZIS, S.ST., M.Keb)

PERHATIAN
PENGISIAN BLANGKO PENDAFTARAN INI SUPAYA DITULIS DENGAN JELAS, LENGKAP, SESUAI
DATA YANG BENAR, PAKAI HURUF CETAK APABILA PENGISIAN TIDAK JELAS DAN DATA TIDAK
LENGKAP TIDAK AKAN DIURUS/DISELESAIKAN.