FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

IKATAN IBI INDONESIA (IBI)

CABANG :

RANTING :

SEKRETARIAT :

BLANKO PENDAFTRAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA/KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI :
5. JUMLAH ANAK :
6. NOMOR KTP :
7. ALAMAT RUMAH :
 NO TELP RUMAH :
 NO HP :
 EMAIL :
8. ALAMAT KANTOR :
 NO TELP KANTOR :
9. ALAMAT PRAKTIK MANDIRI :
(Apabila Melaksanakan Praktik Mandiri Bidan)
10. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI :
 NO.STR :
 NO.SIPB :
11. PENDIDIKAN BIDAN : (Tulis Jenis Ijazah, nomor dan tanggal Ijazah)

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN TANGGAL DIKELUARKAN

1 D1

2 DIII

3 D IV

4 Profesi

5 S2

6 S3

7 DLL

12. PENDIDIKAN NON BIDAN : (tulis jenis ijazah, nomor dan tanggal ijazah)

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN TANGGAL DIKELUARKAN

1 DIII

2 D IV

3 Profesi

4 S2

5 S3
13. ORGANISASI YANG DI IKUTI

NO NAMA ORGANISASI JABATAN KEDUDUKAN ORGANISASI (PUSAT,

PROVINSI, KAB/KOTA)
1

14. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI (SUDAH/BELUM) ;

NO. KTA ……………………………………………………………..

PANDEGLANG, ……………………………………….. 2020

MENGETAHUI

KETUA IBI CABANG PANDEGLANG CALON ANGGOTA

( ………………………………………………………. ) ( ………………………………………………………. )

PERHATIAN :

PENGISIAN BLANGKO PENDAFTARAN INI SUPAYA DITULIS DENGAN JELAS, LENGKAP, SESUAI DATA YANG BENAR, PAKAI
HURUF CETAK. APABILA PENGISIAN TIDAK JELAS DAN DATA TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DI URUS/DISELESAIKAN.