REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESM

Kunjungan Umur

Tgl No No RM Nama Alamat Klasifikasi / Diagnosis

Baru Ulang L P

Keterangan:
Pada Kolom L dan P diisi umur anak
SEHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESMAS

Tatalaksana Asal Kasus Ket

KIE / Datang Hasil

Medis PKHS Konseling Rujuk Rujukan
Penyuluhan sendiri penjaringan
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Puskesmas : Provinsi :

Bulan : Kab/Kota :
Jumlah Kunjungan Remaja: Tahun :
Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Pelayanan Dalam
Pelayanan Luar Puskesmas
Puskesmas
No. Kegiatan
Sekolah Luar Sekolah
SMA/ LKSA/ Lapas-
Kegiatan L P SD/MI SMP/MTs Lain-lain
SMK/MA panti rutan
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja mendapat PKHS

Jumlah Usia Sekolah dan Remaja

4
mendapat Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala

Jumlah Sekolah Melaksanakan

6
UKS berdasarkan :

Minimal

Standar

Optimal

Paripurna

Jumlah Kader Kersehatan Remaja

7 (Dokter Kecil, Konselor Sebaya,
dll)

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola PKPR Kepala Puskesmas

( ) ( )
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Puskesmas : ………………………………….. Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Bulan : ……………………………………

Laki-laki Perempuan Asal kasus Tindakan Keterangan

Datang sendiri di Rujukan dari Jenis Rujuk

sebaya, faskes lain,

KIE / Penyuluhan
Lainnya (konselor
penjaringanan
Rincian

Poli lainnya
Klinik PKPR

Konseling

Lain-lain
B L Total B L Total status, kasus,

Medis

PKHS
Hasil
Gigi
No. Jumlah Kasus Remaja

KIA

dll)
BP

RS
dan tindakan

PERTUMBUHAN DAN
1
PERKEMBANGAN

- Gizi kurang/lebih
- Postur Pendek

- Masalah Pubertas
- Anemia
2 KESEHATAN REPRODUKSI

- Masalah menstruasi

- Masalah kehamilan

- Infeksi Menular Seksual

3 GENITALIA

- Masalah Kulit luar penis

- Masalah Skrotum
4 INFEKSI
- HIV

- Malaria

- Tuberkolusis
5 KESEHATAN JIWA

- Masalah Kekerasan

Masalah Mental
- Emosional

Masalah rokok, alkohol,

-
narkoba

6 KESEHATAN INDERA

- Masalah Penglihatan

- Masalah Telinga

Masalah Hidung dan

-
Tenggorokan
- Masalah Kulit luar penis
7 LAIN – LAIN

- Nyeri Kepala

Nyeri Perut non

-
Menstruasi

- Asma

- Diabetes Melitus

- Hipertensi
- Keganasan
8 RUJUKAN
- Masuk
- Keluar

Mengetahui Pengelola PKPR

Kepala Puskesmas

NIP NIP
Nomor Variabel
Tanggal
No Rekam Medis

Kunjungan Baru

Kunjungan Ulang

Nama

Umur

Alamat

Klasifikasi/ Diagnosis

Medis

KIE / Penyuluhan

PKHS

Konseling

Rujuk

Datang Sendiri

Hasil penjaringan

Rujukan

Keterangan
 DEFINISI OPERASIONAL
PENGISIAN REGISTER PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

Definisi Operasional
Sudah jelas
Sudah jelas

Diisi jika merupakan kunjungan pertama kali untuk kasus yang ditangani

Diisi jika sudah pernah melakukan kunjungan sebelumnya untuk kasus yang sama

Sudah jelas

Diisi umur pada kolom sesuai jenis kelamin

Sudah jelas

Diagnosis dari kasus yang ditangani

Diisi jika diberikan tatalaksana medis (obat/tindakan medis)

Diisi jika diberikan KIE / penyuluhan

Diisi jika diberikan materi 10 komponen pendidikan ketrampilan hidup sehat

Diisi jika diberikan konseling

Diisi jika kasus tidak dapat ditangani di puskesmas dan perlu dirujuk

Diisi jika klien / pasien datang sendiri ke puskesmas, baik malalui klinik remaja / BP / KIA / poli gigi

Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari hasil penjaringan kesehatan di sekolah / luar sekolah (LKSA/panti, lapas/rutan,d

Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari konselor sebaya / faskes lainnya

Diisi jika diperlukan keterangan tambahan