LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Kabuapten :
Tahun :

Pelayanan Dalam Pelayanan Luar Puskesmas

Puskesmas
Sekolah LuarSekolah
No. Kegiatan L P Lapas-
SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA LKSA/panti Lain-lain
rutan
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja mendapat
PKHS
4 Jumlah Konselor Sebaya
5 Jumlah remaja yang mdapat
penyuluhan
Tempat, Tanggal Mengetahui
Pengelola PKPR
( )

( )
Keterangan:

‘- jumlah kunjungan remaja adalah jumlah remaja yang berkunjung ke puskesmas/Pustu.

‘-pelayanan luar gedung puskesmas (diluar gedung) : posyandu remaja, PIS PK, posbindu,puskel,dll