OLEH:
MUHAMMAD ZAINUR RASYID, SKM, M.Epid
PENGELOLA PROGRAM PENYAKIT PARU KRONIK & Ggn IMUNOLOGI
PENDAHULUAN
Penganggaran
APBN, APBD, BLN, Pajak Rokok,CSR, dll
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
LAYANAN KONSELING UBM
Nama sekolah:
Alamat:
Kabupaten/Kota
Provinsi:
1
2
3
Total
Nama Konselor
( ………………………..)
Puskesmas/FKTP: /
Alamat:
Kabupaten/Kota
Provinsi:
Keberhasilan Berhenti di
Keberhasilan Berhenti Merokok di
UBM
Sekolah SD/MI, Total Jumlah Siswa Sekolah/Madrasah
(Puskesmas/FKTP)
No SMP/MTS,
SMA/SMK/MA Total Tidak Total Total Tidak
Total Berhasil
Laki-laki Perempuan Berhasil Berhasil Berhasil
1
2
3
Total
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Diisi oleh
FKTP/PUSKESMAS
REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH
Dinas Kabupaten/Kota: /
Alamat:
Provinsi:
Keberhasilan Berhenti di
Keberhasilan Berhenti Merokok
UBM
Jumlah Sekolah Total Jumlah Siswa di Sekolah/Madrasah
(Puskesmas/FKTP)
SD/MI,
No Puskesmas
SMP/MTS,
Total Tidak Total Total Tidak
SMA/SMK/MA Total Berhasil
Laki-laki Perempuan Berhasil Berhasil Berhasil
1
2
3
Total
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Relaps Rate
Sukses Rate
Tingkat Rujukan
TERIMA KASIH