FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Lembar 1
Identitas Peserta Tekanan Darah IMT
Tgl
Lingkar Pindikan
No Pemeriksaa Jns Tinggi Berat
NO KTP Nama Pasien Tgl Lahir Agama Alamat Sistol Diastol Perut terakhir
n Kelamin Badan Badan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

9 `
10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25
 FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Lembar 2
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Wa

Pekerjaan Status NO Golda Benjolan

Hiperten Hiperten
Diabetes Jantung Stroke Asma Kanker Kolestrol Payudar Diabetes Jantung Stroke Asma Kanker Kolestrol Merokok
si si
a

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25
 Wawancara Pemeriksaan

Kurang Kurang Konsum Benjolan

Aktifitas Sayur & si Gula Kolestrol Payudar
Fisik Buah Alkohol a

35 36 37 38 39 40