Anda di halaman 1dari 4

REGISTER PEMERIKSAAN IVA TEST

UPTD PUSKESMAS CIWARU


TANGGAL 18-29 JULI 2016

NO. KARTU STATUS KEPESERTAA


NO. NAMA UMUR ALAMAT
ASKES BPJS P I
MERIKSAAN IVA TEST
SKESMAS CIWARU
AL 18-29 JULI 2016

STATUS KEPESERTAAN HASIL TES RUJUK


T (+) (-) DOKTER PKM RS
REGISTER SCREENING
UPTD PUSKESMAS CIWARU
TANGGAL 29 JULI 2016

NO. KARTU STATUS KEP


NO. NAMA UMUR ALAMAT
ASKES BPJS P
TER SCREENING
SKESMAS CIWARU
GAL 29 JULI 2016

STATUS KEPESERTAAN DIPERIKSA


HASIL SCREENING
I T YA TIDAK

Anda mungkin juga menyukai