PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUPANG
Jalan PB. Soedirman 76 Kupang Jetis Telepon (0321) 362853
Email : pkmkupang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS KUPANG
Nomor : …………….

TENTANG

PENCATATAN DAN PELAPORAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG

Menimbang : a. bahwa pencatatan dan pelaporan puskesmas merupakan

kegiatan pengumpulan data dan informasi yang
menyangkut puskesmas untuk dikirim ke dinas pusat;
b. bahwa untuk mendapatkan data dan informasi secara
akurat, tepat waktu secara periodik maka perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS KUPANG
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan No.
741/MENKES/PER/VII/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUPANG TENTANG

PENCATATAN DAN PELAPORAN.
Kesatu : Ada beberapa jenis laporan yang dibuat oleh Puskesmas antara
lain:
a. Laporan harian untuk melaporkan kejadian luar biasa penyakit
tertentu.
b. Laporan mingguan untuk melaporkan kegiatan penyakit yang
sedang ditanggulangi
c. Laporan bulanan untuk melaporkan kegiatan rutin progam.
Laporan jenis ini ada 4 jenis yaitu:
  LB1, berisi data kesakitan
 LB2, berisi data kematian
 LB3, berisi data progam gizi, KIA, KB, dll
 LB4, berisi data obat-obatan
Bentuk Formulir Pelaporan
a. Formulir LB: untuk data kesakitan dan obat dengan LPLPO
b. Formulir LT: untuk data kegiatan
c. Formulir LS: untuk data sarana, kegiatan dan kematian
d. LB1: laporan data kesakitan
 Kasus lama
 Kasus baru
e. LB2: laporan data kematian (tidak dipakai)
 aporan obat-obatan (LPLPO)
f. LB3
 Gizi
 KB
 Imunisasi
 KIA
 Pengamatan Penyakit Menular, seperti: diare, malaria,
DBD, TB Paru, Kusta, Filaria, ISPA, Rabies dan lain-lain.
g. LB4
 Kunjungan Puskesmas
 Kehatan Olahraga
 Kesehatan Sekolah
 Rawat Tinggal
 Dll
h. LT: laporan kegiatan Puskesmas (tribulan)
 LT 1
 Keadaan sarana Puskesmas
 Dasar UKS
 Kesehatan Lingkungan
 Kesehatan Jiwa
 Program Pendidikan dan Pelatihan
 Program Pemberantasan Penyakit dan Gizi
 LT 2 (kepegawaian)
 Tenaga PNS di Puskesmas
 Tenaga PTT di Puskesmas
 Tenaga PNS di Puskesmas Pembantu
 LT 3 (peralatan)
 Linen
  Peralatan Laboratorium
 Peralatan untuk Kesehatan Gigi
 Peralatan untuk Penyuluhan
 Peralatan untuk Tindakan Medis dan Non Medis
i. Laporan data dasar Puskesmas
 LSD1: data kependudukan, fasilitas pendidikan,
kesehatan, lingkungan dan peran serta)
 LSD2: ketenagaan Puskesmas dan Puskesma Pembantu
 LSD3: peralatan Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal :………….

KEPALA PUSKESMAS KUPANG

IMAM AJIB ISPURNAWAN,S.Kep.Ners

NIP.19700203 1995031 002