FORM PENGKAJIAN

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Riwayat melahirkan (Usia kehamilan saat lahir) :
5. Berat badan saat lahir :
6. Berat badan sekarang………kg , TB/PB sekarang……kg
KESEHATAN BAYI dan BALITA ( < 5 TAHUN)
1. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
2. Adanya pelayanan posyandu
Iya Tidak
4. Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
5. Kelahiran anak ibu dibantu siapa
Dokter bidan dukun
6. Pertumbuhan gigi bayi
Normal Tidak Normal
Jika tidak, jelaskan…
7. Riwayat pemberian ASI eksklusif (anak lebih dari 6 bulan)
Eksklusif Tidak
8. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini
 □ Tidak ada
□ Biskuit/ Roti, buah
□ Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah
□ Nasi biasa, buah
9. Sejak kapan diberikan makanan pendamping ASI
Jelaskan…..
10. Penggunaan garam
Yodium Tidak Yodium
11. Pemberian vitamin A
Rutin Tidak Rutin
Jelaskan….
12. Makan berapa kali sehari
1x 2x 3x/lebih
Jelaskan…..
13. Aktivitas sehari-hari
Aktif Tidak Aktif Lain-lain
14. Jam tidur balita
14-18jam 12-14 jam 11-13 jam
*Jam tidur sesuai dengan umur
15. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
16. Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS (Kartu Menuju Sehat)
□ Ya
□ Tidak
17. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita
 □ Cara menyusui yang benar pada bayi
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)
18. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
19. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)
20. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
21. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah
22. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
23. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
 □ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
24. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali
25. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga
26. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
27. Keadaan air minum yang digunakan
□ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
28. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............
29. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
□ Tidak ada
 □ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
30. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
 □ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah
31. Riwayat penyakit infeksi
Jika ada, pada usia berapa….
32. Riwayat imunisasi
Lengkap Belum Lengkap
Jika belum, jelaskan…..
*Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan sesuai dengan umur

HASIL DATA YANG DI DAPATKAN

NO VARIABEL SUB VARIABEL ITEM PERTANYAAN HASIL

1 Core/inti 1. Demografi a. Nama KK
      b. Umur
      c. Jenis kelamin KK
      d. Agama
      e. Pendidikan
      f.  Pekerjaan
      g. Alamat Lengkap
      h. Suku bangsa
      i. Bahasa
      j. Status perkawinin
 2  Lingkungan 1. Tempat a. Bangunan
 Fisik tinggal/rumah
      b. Sumber air
      c. Pembuangan sampah
      d. Kebiasaan BAB / PHBS
      e. Pencahayaan
      f. Jarak antar rumah
2. Kesehatan
    Lingkungan a. Pengolahan sampah
      b. Jamban
      c. Pembuangan limbah
      d. Ada / tidaknya jentik nyamuk
Pelayanan
3 Kesehatan 1. Pelayanan kesehatan a. Ketersediaan pelayanan kesehatan
dan Pelayanan
  Sosial   b. Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan
      c. Pemanfaatan pelayanan kesehatan
d. Keberlangsungan pelayanan
      kesehatan
      e. Keterjangkauan pelayanan kesehatan
f. Sumber daya manusia dalam
      pelayanan kesehatan yang dimiliki
    2. Pelayanan sosial g. Ketersediaan pelayanan sosial
1. Rata - rata
4 Ekonomi penghasilan a. Jumlah penghasilan perbulan
      b. Jumlah pengeluaran perbulan
      d. Jenis pekerjaan
    2. Bantuan dana a. Asuransi
untuk pemeliharaan
    kesehatan b. Tabungan
      c. Bantuan dari pihak lain
3. Pemenuhan
    kebutuhan a. Kebutuhan primer
     sehari - hari b. Kebutuhan sekunder
      c. Kebutuhan tersier
 5 Keamanan 1. Transportasi a. Kondisi jalan
dan
  Transportasi   b. Sarana transportasi yang ada
6 Komunikasi   a. Media informasi yang dimanfaatkan
b. Orang - orang yang berpengaruh
      dalam penyampaian informasi
7 Pendidikan   a. Tingkat pendidikan komunitas
      b. Fasilitas pendidikan yang tersedia
8 Rekreasi   a. Kebiasaan rekreasi
b. Tempat yang biasa dijadikan tempat
      rekreasi
10 Bayi dan Balita   a. Partisipasi dalam Posyandu Balita
      b. Kondisi balita / obeservasi KMS
14 Gizi Keluarga   a. Kebiasaan mencuci bahan makanan
      b. Kebiasaan mengolah air minum
      c. Kebiasaan penyajian makanan
         
a. Ada / tidaknya anggota keluarga
15 Penanggulangan   meninggal dalam 6 bulan terakhir
Penyakit b.Ada / tidaknya anggota keluarga yang
  Menular   sakit dalam 6 bulan terakhir