LAPIRAN 1.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : ……………….. Pendidikan : …………………

Umur : ……………….. Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : …………………
Suku : Jawa Nomor Telpon : …………………

b. Komposisi Keluarga:

L/ P Hub. Klg
No Nama Umur Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.

c. Genogram/pedigree/ecomap:

d. Type Keluarga:
1) Jenis type keluarga: Single Parent (terdiri dari ibu dan anak)
2) Masalah yang terjadi dg type tersebut: Suami meninggalkan keluarga namun belum ada
perceraian secara hukum
3) Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: Jawa
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: minum Jamu
4) Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan: Islam (yakin kepada Allah akan
selalu melindungi dan memberi kesehatan bagi keluarga)
5) Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah: Anak
b) Penghasilan: Rp. 1.000.000/bulan
c) Upaya lain: bantuan PKH
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll): Rumah pribadi, Tv, gerobak jualan
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: sekitar 1,3 juta-1,4 jt perbulan
f) Aktivitas Rekreasi Keluarga: tidak ada

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Keluarga saat ini berada pada tahap keluarga dengan usia tua atau lansia yang mana
Ny. Q berusia 52 tahun, anak ada 4 orang dan 3 orang sudah menikah dan berada
 tahap keluarga dengan anak yang sudah bekerja berusia 20 tahun. Pada tahap ini
tugas orang tua bekerja dirumah dan anak bekerja menyiapkan kebutuhan serta
biaya kehidupan dan beradaptasi dengan lingkungan.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya: keluarga
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
1). Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Riwayat penyakit awalnya Ny.Q tidak mengetahui bahwa memiliki asam urat hanya
saja Ny.Q merasakan nyeri di lutut kiri, nyeri timbul saat kaki ditekuk dan
diluruskan. Ny.R mengatakan nyeri seperti digigit-gigit dengan skala nyeri adalah 5
dan dan Ny.R mengatakan nyeri terasa kadang-kadang.
2).Riwayat penyakit keturunan: Ny. Q mengatakan tidak ada penyakit
keturunan dalam keluarganya
3).Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Tindakan
No Nama Umur BB Keadaan (BCG/Polio/ Masalah Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan dilakukan
Campak
1
2.

4).Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : Puskesmas

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: Ny. Q mengatakan belum pernah
mengalami sakit parah, sedangkan untuk anak Ny.Q mengatakan anak paling kecil
yang tinggal bersamanya kadang mengalami kejang kejang hal ini dialami sejak
kecil sehinggal si anak hanya dapat menyelesaikan pendidikan sampai di tingkat
Sekolah Dasar. Sewaktu kecil saat ini jika anak kejang dibawa berobat ke
puskesmas namun masih berulang kejang, untuk saat ini jika mengalami kejang
maka hanya dibawa Rukiah dan disertai berobat tradisional. Tidak pernah lagi
membawa anak berobat ke dokter.

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: 7x15 m
b) Type rumah: permanen
c) Kepemilikan: milik pribadi
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: 3 kamar, 2,5x2,5 m
e) Ventilasi/cendela: cukup memadai
f) Pemanfaatan ruangan: 1 ruang tamu yang menyatu dengan ruang keluarga, 1 dapur, 1
kamar mandi dan wc.
g) Septic tank: ada letak di belakang rumag
h) Sumber air minum: membeli Aqua
i) Air untuk mandi dan menyuci dan untuk lainnya menggunakan air PDAM
i) Kamar mandi/WC: ada
j) Sampah: diangkut petugas kebersihan tiap harinya
k) limbah RT dialirkan ke parit
l) Kebersihan lingkungan: Lantai rumah tampak bersih dan menggunakan lantai
semen, lingkungan rumah bersih dan dinding rumah terbuat dari beton,
dipekarangan rumah terdapat tanaman bunga hias.

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a) Kebiasaan:
b) Aturan/kesepakatan:menjaga kebersihan lingkungan tinggal masing-masing
c) Budaya: gotong royong
d) Mobilitas Geografis Keluarga : tinggal dikelurahan asam kumbang, berjualan juga
 di sekitar kelurahan asam kumbang
e) Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat: Wiritan
f. Sistem Pendudukung Keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: berkomunikasi menggunkan bahasa Indonesia
untuk sehari-hari
b. Struktur Kekuatan Keluarga: . Keluarga mengatakan jika ada masalah maka akan
berdiskusi untuk mencari jalan keluar atau menyelesaikan masalah
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga) Ny. Q berperan sebagai ibu
yang menjadi ibu rumah tangga, Nn. A berperan sebagai anak dan pencari nafkah
bagi keluarga
d. Nilai dan Norma Keluarga mengajarkan untuk bersikap sopan santun kepada anak-
anaknya.
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
Ny. Q berinteraksi dengan baik, menyayangi anak- anaknya dan mengajarkan
sikap sopan santun. Dalam pengambilan keputusan, anak-anak dilibatkan
terutama dalam mengatasi masalah kesehatan yang dialami Ny.Q memiliki
penyakit asam urat yang membuatnya membatasi aktifitas.
2. Fungsi sosialisasi

a. Kerukunan hidup dalam keluarga: anak-anak sering berkunjung, setiap minggu

anak-anak pasti datang mengunjungi Ny. Q
b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga: baik, keluarga rukun
c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: Ny.Q dan anak
pertama
d. Kegiatan keluarga waktu senggang: berkumpul bersama
e. Partisipasi dalam kegiatan social: wiritan

3. Fungsi perawatan kesehatan

a. Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: Ny.Q dan anak yang paling besar berperan besar dalam
pengambilan keputusan, masalah kesehatan yang dialami Ny. Q memiliki
penyakit asam urat dan saat mengeluh nyeri. Ny.Q merasakan nyeri di lutut kiri,
nyeri timbul saat kaki ditekuk dan diluruskan. Ny. Q mengatakan nyeri seperti
digigit-gigit dengan skala nyeri adalah 5. untuk berobat atau sekedar mengurut
perlahan, klien menggunkan fasilitas pelayanan kesehatan
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
keluarga saling bertukar pendapat, dan membicarakan hal-hal yang penting bagi
keluarga mereka
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: Ny. Q belum
pernah mengalami sakit yang parah, saat sakit atau butuh pendampingan
keluarga, anak dan menantunya selalu siap menemani dan mendampingi
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: rumah
disapu dua kali hari, untuk mengepel sekali 3 hari atau sesuai kondisi
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat : pasien
pergi kontrol ke Puskesmas jika sakit.
4. Fungsi reproduksi
a. Perencanaan jumlah anak: - ( Ny. Q adalah seorang lansia dan anak yang tinggal
bersamanya belum menikah
b. Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………...lamanya ……..
c. Akseptor: Belum , alasannya:…………………………………
d. Keterangan lain: ………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan: dari penghasilan jualan
 b. Pemanfaatan sumber di msyarakat: penerima PKH

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: nyeri di lutut Ny.Q
b. Stressor jangka panjang: pemenuhan kebutuhan keluarga dan kesehatan Ny. Q dan
Nn. A
c. Respon keluarga terhadap stressor: Keluarga saling support jika salah satu dari
anggota keluarga ada dalam masalah dan berdiskusi dalam mengatasi masalah yang
ada
d. Strategi koping: Ny.Q mengatakan jika ada masalah akan segera diselesaikan dan
tidak mengingat masalah yang sudah terlewati

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi: makan 3x sehari, nasi, ikan, sayuran kadang buah, jarang minum
susu
b. Upaya lain: tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hasil
Identitas Nama : Ny. Q Nama : Nn. A
Umur : Tahun Umur : 30 tahun
JK : Perempuan JK : Perempuan
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Berjualan
a. Keluhan/Riwayat Ny. Q memiliki penyakit asam kadang mengalami kejang
Penyakit saat ini urat dan saat mengeluh nyeri. kejang hal ini dialami sejak
Ny.Q merasakan nyeri di lutut kecil. Sewaktu kecil saat ini
kiri, nyeri timbul saat kaki jika anak kejang dibawa
ditekuk dan diluruskan. Ny. Q berobat ke puskesmas namun
mengatakan nyeri seperti
masih berulang kejang, untuk
digigit-gigit dengan skala nyeri
adalah 5. untuk berobat atau saat ini jika mengalami kejang
sekedar mengurut perlahan, maka hanya dibawa Rukiah
klien menggunkan fasilitas dan disertai berobat
pelayanan. Kesehatan tradisional.
a. Riwayat penyakit ISPA Kejang
terdahulu
Tanda-tanda vital - TD : 130/80 mmhg - TD : 120/80 mmhg
- Nadi : 90 x/menit - Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,2 c - Suhu : 35,6 c
- RR : 20 x/menit - RR : 20 x/menit
- Kesadaran : CM - Kesadaran : CM
a. Sistem Cardio CRT, < 2 detik, tidak ada odem, CRT, < 2 detik, tidak ada odem,
Vascular
tidak ada riwayat hipertensi tidak ada riwayat hipertensi

Sistim Respirasi : Pergerakan dada simetris, : Pergerakan dada simetris,

vesikuler, sonor seluruh lapang
paru, ronkhi tidak ada, stridor
tidak ada, wheezing tidak ada
dan tidak ada otot bantu nafas.
Sistim Gastro Intestinal Tidak ada massa dan tidak ada
vesikuler, sonor seluruh lapang
paru, ronkhi tidak ada, stridor
tidak ada, wheezing tidak ada
dan tidak ada otot bantu nafas.
Tidak ada massa dan tidak ada
 nyeri tekan. : tidak ada keluhan
mual dan muntah, nafsu makan
baik, tidak ada alergi makanan,
kebiasaan makan dan minum
mandiri.
Sistem Persyarafan Tidak ada kelainan, dapat
menggerakkan seluruh anggota
tubuh dengan baik
Sistim Musculoscletal : Ny.Q merasakan nyeri di
pergelangan kaki kanan dan
kiri, nyeri timbul saat bergerak
dengan skala nyeri 5 .
mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang.Ekstremitas
tidak ada kelainan, kekuatan
otot 5
Sistim Genetalia Tidak ada kelaian
nyeri tekan. : tidak ada keluhan
mual dan muntah, nafsu makan
baik, tidak ada alergi makanan,
kebiasaan makan dan minum
mandiri.
Sering kejang sejak kecil, dapat
mengerakkan seluruh anggota
tubuh
Tidak ada kelainan, tidak ada
nyeri, tidak ada bengkak, tidak
kaku, kekuatan otot 5
Tidak ada kelaian

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: keluarga ingin pulih, tidak terganggu oleh nyeri yang
kadang dirasakan.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : ingin mendapatkan pelayanan dan pengetahuan
mengenai penyakitnya.