LAPORAN TUGAS AKHIR NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.P

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER :
HIPERTENSI DENGAN MASALAH NYERI AKUT DI
PUSKESMAS MEDAN TUNTUNGAN

RUTH KANIA FRISCILLA DUHA

P07520321019

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

2022
 LAPORAN TUGAS AKHIR NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.P

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER :
HIPERTENSI DENGAN MASALAH NYERI AKUT DI
PUSKESMAS MEDAN TUNTUNGAN

Sebagai Syarat Menyelesaikan Pendidikan Program Studi

Profesi Ners

RUTH KANIA FRISCILLA DUHA

P07520321019

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Menurut World Health Organization (WHO) lanjut usia (lansia)
adalah kelompok penduduk yang berumur 60 tahun atau lebih.
Undang – undang No 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lansia
adalah penduduk yang telah mencapai usia 60 tahun keatas. Secara
umum seseorang dikatakan lanjut usia jika sudah berusia diatas 60
tahun, tetapi defenisi ini sangat bervariasi tergantung dari aspek sosial
budaya, fisiologis dan kronologis
Berdasarkan data World Health Organization (WHO), prevalensi
tekanan darah tinggi tahun 2014 pada orang dewasa berusia 18 tahun
keatas sekitar 22%. Penyakit ini juga menyebabkan 40% kematian
akibat penyakit jantung dan 51% kematian akibat stroke. Selain secara
global, hipertensi juga menjadi salah satu penyakit tidak menular yang
paling banyak di derita masyarakat Indonesia (57,6%), di dalam
(Jumriani et all, 2019).
Data Global Status Report on Noncommunicable Disesases 2010
dari WHO menyebutkan, 40% penderita hipertensi saat ini paling
banyak terdapat di negara berkembang sedangkan negara maju
hanya 35%. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi telah
membunuh 9,4 juta warga dunia setiap tahunnya dari jumlah
penduduk dunia 7,2 miliar. Badan Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan, jumlah penderita hipertensi akan terus meningkat
seiring dengan jumlah penduduk yang membesar. Pada 2025
mendatang, diproyeksikan sekitar 29% warga dunia terkena
hipertensi. (Udjianti, 2011). Adapun jumlah lansia di Indonesia yang
mengalami hipertensi berdasarkan kelompok umur yaitu 45,9% pada
usia 55-64 tahun, 57,6% pada usia 65-74 tahun dan 63,8% pada usia
75+ tahun (Kemenkes, 2013).
 Price & Wilson (2006 : 583) menyatakan bahwa hipertensi kronis
merupakan penyebab kedua terjadinya gagal ginjal stadium akhir dan
21% kasus membutuhkan terapi penggantian ginjal. Sekitar separuh
kematian akibat hipertensi disebabkan oleh infark miokardium atau
gagal jantung. Obstruksi atau ruptur pembuluh darah otak merupakan
penyebab sekitar sepertiga kematian akibat hipertensi. Gejala klasik
yang diderita pasien hipertensi antara lain nyeri kepala,
epistaksis/mimisan, pusing, dan tinnitus/suara berdengung pada
telinga yang berhubungan dengan naiknya tekanan darah. Gejala
yang sering muncul pada hipertensi salah satunya adalah nyeri kepala
(Setyawan, 2014).
Menurut Price & Wilson (2006) nyeri kepala pada pasien hipertensi
disebabkan karena kerusakan vaskuler akibat dari hipertensi pada
seluruh pembuluh perifer. Perubahan struktur dalam arteri-arteri kecil
dan arteriola menyebabkan penyumbatan pembuluh darah. Bila
pembuluh darah menyempit maka aliran arteri akan terganggu. Pada
jaringan yang terganggu akan terjadi penurunan O2 (oksigen) dan
peningkatan CO2 (karbondioksida) kemudian terjadi metabolisme
anaerob dalam tubuh yang meningkatkan asam laktat dan
menstimulasi peka nyeri kapiler pada otak. Selain merasakan
ketidaknyamanan dan mengganggu, nyeri akut yang tidak reda dapat
mempengaruhi sistem pulmonar, kardiovaskular, gastrointestinal,
endokrin, dan immunologik (Smeltzer, 2013 : 214).
Menurut Rohimah (2015) dalam jurnal yang berjudul “Pengaruh
Kompres Hangat pada Pasien Hipertensi Esensial di Wilayah Kerja
Puskesmas Kahuripan Kota Tasikmalaya” menyatakan bahwa skala
nyeri leher sebelum dilakukan kompres hangat pada kelompok
intervensi mayoritas mengalami nyeri sedang dan setelah dilakukan
intervensi mayoritas mengalami nyeri skala ringan, sehingga ada
pengaruh signifikan pemberian kompres hangat terhadap skala nyeri
leher pada penderita hipertensi esensial di wilayah kerja puskesmas
Kahuripan Tasikmalaya.
 Berdasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk menulis “Asuhan
Keperawatan Gerontik Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler :
Hipertensi Dengan Masalah Nyeri Akut Di Puskesmas Medan
Tuntungan.

B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah yang
dapat diambil yaitu “Bagaimana Asuhan Keperawatan Hipertensi
Dengan Masalah Nyeri Akut”.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan gerontik dengan gangguan
sistem kardiovaskuler : hipertensi dengan masalah nyeri akut.
2. Tujuan Khusus
a) Memaparkan hasil pengkajian pada pasien hipertensi dengan
masalah nyeri akut
b) Memaparkan hasil analisa data pada pasien hipertensi dengan
masalah nyeri akut
c) Memaparkan hasil intervensi keperawatan pada pasien
hipertensi dengan masalah nyeri akut
d) Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada pasien
hipertensi dengan masalah nyeri akut
e) Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada pasien
hipertensi dengan masalah nyeri akut
f) Memaparkan hasil inovasi keperawatan (sebelum dan sesudah
tindakan) pada pasien hipertensi dengan masalah nyeri akut

D. MANFAAT
1. Bagi Penulis
 Manfaat bagi penulis yaitu dapat menambah pengetahuan dalam
mengembangkan wawasan hipertensi pada lansia dengan masalah
nyeri akut

2. Bagi Pasien
Diharapkan mampu mengatasi nyeri dengan tindakan keperawatan
untuk mencegah peningkatan tekanan darah
3. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai literatur studi Pendidikan khususnya di bidang
keperawatan dan sebagai bahan bacaan di perpustakaan
Poltekkes Kemenkes Medan mengenai asuhan keperawatan pada
lansia dengan hipertensi.

E. KEASLIAN PENULISAN
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR LANSIA

1. Pengertian dan Klasifikasi Lansia

Menurut World Health Organization (WHO), lansia adalah

seseorang yang telah memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan
kelompok umur pada manusia yang telah memasuki tahapan akhir dari
fase kehidupannya. Lansia (Lanjut Usia) dikatakan sebagai tahap akhir
perkembangan pada daur kehidupan manusia (Sofia, 2014).

Lanjut usia merupakan tahap lanjut dari suatu proses kehidupan

yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi
dengan stres lingkungan (Pudjiastuti, 2003, dalam Muhith dan Siyoto,
2016).

Dalam Undang-Undang No. 13 Tahun 1998 dalam Bab 1 Pasal 1

Ayat 2, lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam
puluh) tahun keatas.

1. Menurut World Health Organization (WHO)

a. Usia pertengahan (middle age) antara usia 45 sampai 59 tahun.
b. Lanjut usia (elderly) antara usia 60 sampai 74 tahun.
c. Lanjut usia tua (old) antara usia 75 sampai 90 tahun.
d. Usia sangat tua (very old) diatas usia 90 tahun

2. Menurut Departemen Kesehatan RI (2003) dalam Sofia (2014)

a. Pralansia (prasenilis), seseorang yang berusia antara 45-59
tahun.
 b. Lansia, seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
c. Lansia resiko tinggi, seseorang yang berusia 70 tahun atau
lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan
masalah kesehatan.
d. Lansia potensial, lansia yang masih mampu melakukan
pekerjaan dan atau kegiatan yang dapat menghasilkan
barang/jasa.
e. Lansia tidak potensial, lansia yang tidak berdaya mencari
nafkah sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain.

2. Perubahan Selama Proses Penuaan

Proses penuaan ditandai dengan penurunan fungsi dan struktur tubuh.

Berikut merupakan perubahan yang terjadi selama proses penuaan
(Efendi & Makhfudli, 2009):

1) Perubahan fisik
1. Sel
Pada lansia, jumlah selnya akan lebih sedikit dan ukurannya
akan lebih besar. Cairan tubuh dan cairan intraselular akan
berkurang, proporsi protein di otak, ginjal, darah, dan hati juga
ikut berkurang. Jumlah sel otak akan menurun, mekanisme
perbaikan sel akan terganggu, dan otak menjadi atrofi.
2. Sistem persarafan
Rata- rata berkurangnya neocotical sebesar 1 per detik
(pakkenberg dkk, 2003), hubungan persarafan cepat menurun,
lambat dalam meresponbaik dari gerakan maupun jarak waktu,
khususnya dengan stres, mengecilnya saraf pancaindra, serta
menjadi kurang sensitive terhadap sentuhan.
3. Sistem pendengaran
Gangguan pada pendengaran (presbiakusis), membrane
timpani mengalami atrofi, terjadi pengumpulan dan pengerasan
 serumen karenapenignkatan keratin, pendengaran menurun
pada lanjut usia yang mengalami ketegangan jiwa/stres.
4. Sistem penglihatan
Timbul sklerosis pada sfingter pupil dan hilangnya respons
terhadap sinar, kornea lebih berbentuk seperti bola (sferis),
lensa lebih suram (keruh) dapat menyebabkan katarak,
meningkatnya ambang, pengamatan sinar dan daya adaptasi
terhadap kegelapan menjadi lebih lambat dan sulit untuk melihat
dalam gelap, hilangnya daya akomodasi, menurunnya lapang
pandang, dan menurunnya daya untuk membedakan antara
warna biru dengan hijau pada skala pemeriksaan.
5. Sistem kardiovaskuler
Elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan
menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun, hal ini
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
Kehilangan elastisitas pembuluh darah, kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, sering terjadi postural
hipotensi, tekanan darah meningkat diakibatkan oleh
meningkatnya resistensi dari pembuluh darah perifer.
6. Sistem pengaturan suhu tubuh
Suhu tubuh menurun (hipotermia) secara fisiologis ±35oC, hal
ini diakibatkan oleh metabolism yang menurun, keterbatasan
reflex menggigil, dan tidak dapat memproduksi panas yang
banyak sehingga terjadi rendahnya aktivitas otot.
7. Sistem pernapasan
Otot-otot pernapasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku,
menurunnya aktivitas dari silia, paru-paru kehilangan elastisitas
sehingga kapasitas residu meningkat, menarik napas lebih
berat, kapasitas pernapasan maksimum menurun, dan
kedalaman bernapas menurun. Ukuran alveoli melebar dari
normal dan jumlahnya berkurang, oksigen pada arteri menurun
 menjadi 75 mmHg, kemampuan untuk batu berkurang dan
penurunan kekuatan otot pernapasan.
8. Sistem gastrointestinal
Kehilangan gigi, indra pengecapan mengalami penurunan,
esophagus melebar, sensitivitas akan rasa lapar menurun,
produksi asam lambung dan waktu pengosongan lambung
menurun, peristaltik lemah dan biasanya timbul konstipasi,
fungsi absorbs menurun, hati (liver) semakin mengecil dan
menurunnya tempat penyimpanan, serta berkurangnya suplai
aliran darah.
9. Sistem genitourinaria
Ginjal mengecil dan nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal
menurun hingga 50%, fungsi tubulus berkurang (beakibat pada
penurunan kemampuan ginjal untuk mengonsentrasikan berat
jenis urine menurun, protein uria biasanya +1), blood urea
nitrogen (BUN) meningkat hingga 21 mg%, nilai ambang ginjal
terhadap glukosa meningkat. Otot-otot kandung kemih (vesica
urinaria) melemah, kapasitasnya menurun hingga 200 ml dan
menyebabkan frekuensi buang air kecil meningkat, kandung
kemih sulit dikosongkan sehingga meningkatkan retensi urine.
Pria dengan usia 65 taun ke atas sebagain besar mengalami
pembesaran prostat hingga ±75% dar besar normalnya.
10. Sistem endokrin
Menurunnya produksi ACTH, TSH, FSH, dan LH, aktivitas tiroid,
basal metabolic rate (BMR), daya pertukaran gas, produksi
aldosteron, serta sekresi hormon kelamin seperti progesterone,
estrogen, dan testosterone.
11. Sistem integumen
Kulit menjadi keriput akibat khilangan jaringan lemak,
permukaan kulit kasar dan bersisik, menurunnya respons
terhadap trauma, mekanisme proteksi kulit menurun, kulit
kepala dan rambut menipis serta berwarna kelabu, rambut
 dalam hidung dan telinga menebal, berkurangnya elastisitas
akibat menurunnya cairan dan vaskularisasi, pertumbuhan kuku
lebih lambat, kuku jari menjadi keras dan rapuh, kuku kaki
tumbuh secara berlebihan dan seperti tanduk, kelenjar keringat
berkurang jumlanya dan fungsinya, kuku menjadi pudar dan
kurang bercahaya.

12. Sistem musculoskletal

Tulang kehilangan kepadatannya (density) dan semakin rapuh,
kifosis, persendian membesar dan menjadi kaku, tendon
mengerut dan mengalami sklerosis, atrofi serabut otot sehingga
gerak seseorang menjadi lambat, otototot kram dan menjadi
tremor
2) Perubahan Mental

Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah

perubahan fisik, kesehatan umum, tingkat pendidikan, keturunan
(hereditas), lingkungan, tingkat kecerdasan (intelligence quotient-
I.Q.), dan kenangan (memory). Kenangan dibagi menjadi dua,
yaitu kenangan jangka panjang (berjam-jam sampai berhari-hari
yang lalu) mencakup beberapa perubahan dan kenangan jangka
panjang pendek atau seketika (0-10 menit) biasanya dapat berupa
kenangan buruk.

3) Perubahan Psikososial
Perubahan psikososial terjadi terutama setelah seseorang
mengalami pensiun. Berikut ini adalah hal-hal yang akan terjadi
pada masa pensiun.
1. Kehilangan sumber financial atau pemasukan (income)
berkurang.
2. Kehilangan status karena dulu mempunyai jabatan posisi
yang cukup tinggi, lengkap dengan segala fungsinya.
3. Kehilangan teman atau relasi.
 4. Kehilangan pekerjaan atau kegiatan.
5. Merasakan atau kesadaran akan kematian (sense of
awareness of mortality).

B. KONSEP DASAR HIPERTENSI

1. Pengertian Hipertensi

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya

140 mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak
hanya beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita
penyakit lain seperti penyakit saraf, ginjal dan pembuluh darah dan makin
tinggi tekanan darah, makin besar resikonya (NANDA,2015).

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami

peningkatan tekanan darah diatas normal yang dapat mengakibatkan
angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas). Hipertensi
berarti tekanan darah di dalam pembuluh-pembuluh darah sangat tinggi
yang merupakan pengangkut darah dari jantung yang memompa darah
keseluruh jaringan dan organ-organ tubuh (Aryantiningsih & Silaen, 2018).

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

a. Hipertensi primer (esensial)

Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya.
Faktor yang mempengaruhinya yaitu :genetik, lingkungan,
hiperaktifitas saraf simpatis sistem renin. Angiotensin dan peningkatan
Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko :
obesitas, merokok, alkohol dan polisitemia.
b. Hipertensi sekunder
 Penyebabnya yaitu penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom
chusing dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.

Menurut NANDA 2015, Hipertensi pada usia lanjut dibedakan menjadi :

a. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140
mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebi besar dari 90 mmHg.
b. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari
160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.

Penyebab hipertensi ada pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :

a. Elastisitas dinding aorta menurun

b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena
kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
e. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer Tanda dan gejala di
atas dipengaruhi oleh perkalian antara Cardiac Output (CO) dengan
tahanan perifer yang menyebabkan tekanan darah meningkat.

Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO

Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Tingkat 1 (hipertensi 140 – 159 90 – 99

ringan)
 Tingkat 2 (hipertensi 160 – 179 100 – 109
sedang)

Tingkat 3 (hipertensi ≥ 180 ≥ 110

berat)

Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi

2. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang
spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan curah jantung atau
peningkatan tekanan perifer. Akan tetapi, ada beberapa factor yang
memengaruhi terjadinya hipertensi :

a. Genetik : respon neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi

atau transport Na.
b. Obesitas : terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang
mengakibatkan tekanan darah meningkat.
c. Stress karena lingkungan
d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua
serta pelebaran pembuluh darah (Aspiani, 2016)

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan ;

a. Hipertensi primer (esensial) Hipertensi primer adalah hipertensi yang

belum diketahui penyebabnya. Diderita oleh seitar 95% orang. Oleh
karena itu,penelitian dan pengobatan lebih ditunukan bagi penderita
esensial.

Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut ini.

1) Faktor keturunan. Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan
memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika
orang tuanya adalah penderita hipertensi.
2) Ciri perseorangan. Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya
hipertensi adalah umur (jika umur bertambah maka tekanan darah
meningkat), jenis kelamn (pria lebih tinggi dari perempuan), dan ras
(ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih).
3) Kebiasaan hidup. Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan
timbulnya hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (lebih dari
30g), kegemukan atau makan berlebih,stress, merokok, minum
alcohol,minum obat-obatan (efedrin, prednisone, epinefrin).

b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas salah satu
contoh hipertensi sekunder adalah hipertensi vascular renal, yang
terjadi akibat stenosis arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat
kongenital atau akibat aterosklerosis stenosis arteri renalis
menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi pengaktifan
baroreseptor ginjal, perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan
angiotensin II. Angiotensin II secara langsung meningkatkan tekanan
darah tekanan darah, dan secara tidak langsung meningkatkan
sintesis andosteron dan reabsorpsi natrium. Apabila dapat dilakukan
perbaikan pada stenosis, atau apabila ginjal yang terkena di
angkat,tekanan darah akan kembali ke normal.
Penyebab lain dari hipertensi sekunder, antara lain
ferokromositoma, yaitu tumor penghasil epinefrin di kelenjar adrenal,
yang menyebabkan peningkatan kecepatan denyut jantung dan
volume sekuncup, dan penyakit cushing, yang menyebabkan
peningkatan volume sekuncup akibat retensi garam dan peningkatan
CTR karena hipersensitivitas system saraf simpatis aldosteronisme
primer (peningkatan aldosteron tanpa diketahui penyebab-nya) dan
 hipertensi yang berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap
sebagai kontrasepsi sekunder (Aspiani, 2016).

3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis penderita hipertensi bertahun – tahun menurut
Corwin (2009) berupa:
a. Sakit kepala saat terjaga, kadang mual dan muntah akibat peningkatan
tekanan darah intrakranium
b. Penglihatan kabur akibat kerusakan hipertensif pada retina
c. Cara berjalan yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf
pusat
d. Nokturia yang disebabkan peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi
glomerulus
e. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan
kapiler.

Tabel 2.2 Anamnesis Penderita Hipertensi

Faktor Risiko
Riwayat hipertensi, penyakit jantung, stroke, penyakit ginjal pribadi dan
di keluarga
Riwayat faktor risiko pribadi dan di keluarga (contoh:
hiperkolesterolemia familial)
Riwayat merokok
Riwayat diet dan konsumsi garam Konsumsi alcohol
Kurang aktivitas fisik/ gaya hidup tidak aktif Riwayat disfungsi ereksi
Riwayat tidur, merokok, sleep apnoea (informasi juga dapat diberikan
oleh pasangan)
Riwayat hipertensi pada kehamilan/pre-eklampsia

4. Komplikasi
 Kondisi hipertensi yang berkepanjangan sangat berpotensi
menyebabkan gangguan pembuluh darah diseluruh organ tubuh. Secara
umum kondisi darah tinggi tidak bisa diprediksi secara dini akan
menyerang organ tubuh bagian mana, tergantung organ mana yang
terlebih dahulu merespon tekanan darah yang abnormal. Angka kematian
yang tinggi pada penderita darah tinggi pada disebabkan oleh gangguan
jantung (Nugraha,dkk, 2013).
a. Organ jantung
Kompensasi jantung terhadap kerja keras akibat hipertensi berupa
penebalan pada otot jantung kiri, komdisi ini akan memperkecil
rongga jantung untuk memompa,sehingga jantung akan semakin
membutuhkan energy yang besar, kondisi ini disertai dengan
adanya gangguan pembuluh darah jantung sendiri akan
menimbulkan kekurangan oksigen dari jantung dan berakibat rasa
nyeri. Apabila kondisi ini dibiarkan terus meneru akan
menyebabkan kegagalan jantung untuk memompa dan dapat
menimbulkan kematian (Nugraha,dkk, 2013).

b. Sistem syaraf
Gangguan dari sistem syaraf terjadi pada sistem retina (mata
bagian dalam) dan sistem saraf pusat (otak). Di dalam retina
terdapat pembuluh-pembuluh darah tipis yang menjadi lebar saat
terjadi hipertensi, dan kemungkinan terjadinya pecah pembuluh
darah yang akan mnyababkan gangguan pada organ penglihatan
(Nugraha,dkk, 2013).
c. Gagal ginjal
Penyakit gagal ginjal kronik dapat terjadi karena kerusakan progesif
akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal dan glomerulus.
Kerusakan glomerulus akan mengakibatkan darah mengalir ke unit-
unit fungsional ginjal, sehingga nefron akan terganggu dan
berlanjut menjadi hipoksia dan kematian ginjal. Kerusakan
membrane glomerulus juga akan meyebabkan protein keluar
 melalui urin sehingga serng dijumpai edema sebagia akibat dari
tekanan osmotik koloid plasma yang berkurang. Hal ini terjadi pada
hipertensi kronik (Nugraha,dkk, 2013).
d. Stroke
Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteriarteri yang
memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal. Sehingga
aliran darah yang harusnya dialiri darah berkurang. Arteri otak yang
mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan
terbentuknya anurisma (Nugraha,dkk, 2013).

5. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh
darah terletak dipusat vasomotor pada medulla diotak. Dari pusat
vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke
korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis
di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk implus yang bergerak kebawah melalui system saraf simpatis ke
ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron pre- ganglion melepaskan
asetilkolin, yang merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh
darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor, seperti kecemasan dan
ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap
rangsang vasokonstriktor. Klien dengan hipertensi sangat sensitive
terhadap norepineprin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa
hal tersebut dapat terjadi.
Pada saat bersamaan ketika system saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula
adrenal menyekresi epineprin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks
adrenal menyekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan
pelepasan renin.
Renin yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II , vasokontriktor kuat, yang
pada akhirnya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal.
Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume instravaskuler. Semua factor tersebut
cenderung menyebabkan hipertensi (Aspiani, 2016).

6. Pathway
 Bagan 2.1 Pathway Hipertensi
(Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia dalam PPNI,2017).
7. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a) Albuminuria pada hipertensi karena kelainan parenkim ginjal
b) Kreatinin serum dan BUN meningkat pada hipertensi karena
parenkim ginjal dengan gagal ginjal akut.
c) Darah perifer lengkap
d) Kimia darah (kalium, natrium, keratin, gula darah puasa)
2. EKG
a) Hipertrofi ventrikel kiri
b) Iskemia atau infark miocard
c) Peninggian gelombang P
d) Gangguan konduksi
3. Foto Rontgen
a) Bentuk dan besar jantung Noothing dari iga pada koarktasi aorta.
b) Pembendungan, lebar paru
c) Hipertrofi parenkim ginjal
d) Hipertrofi vascular ginjal

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan faktor risiko dilakukan dengan cara pengobatan
setara non-farmakologis, antara lain:
a) Pengaturan diet
Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat atau
dengan obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat
memperbaiki keadaan hipertrofi ventrikel kiri.
Beberapa diet yang dianjurkan:
1. Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan
darah pada klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam
dapat mengurangi stimulasi system renin-angiotensin sehingga
sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah asupan natrium
 yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam
per hari.
2. Diet tinggi kalium , dapat menurunkan tekanan darah tetapi
mekanismenya belum jelas. Pemberian kalium secara intravena
dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya dimediasi oleh
oksidanitrat pada dinding vascular.
3. Diet kaya buah dan sayur
4. Diet rendah kolestrol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
b) Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas pada sebagian orang, dengan cara
menurunkan berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan
dengan mengurangi beban kerja jantung dan volume sekuncup. Pada
beberapa studi menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan
kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi, penurunan berat
badan adalah hal yang sangat efektif untuk menurunkan tekanan
darah.
c) Olahraga
Olahraga teratur seperti berjalan, lari,berenang, bersepeda
bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki
keadaan jantung.
d) Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat
Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alcohol, penting untuk
mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok
diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat
meningkatkan kerja jantung.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
a) Klien :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal
masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa
medik.
b) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
serta status hubungan dengan pasien
b. Keluhan Utama
Keluhan yang dapat muncul antara lain: nyeri kepala,
gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku, penglihatan kabur, nyeri
dada, mudah lelah, dan impotensi.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan
memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan utama.
Keluhan lain yang menyerta biasanya : sakit kepala , pusing,
penglihatan buram, mual ,detak jantung tak teratur, nyeri dada.
d. Riwayat kesehatan Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit jantung,
penyakit ginjal, stroke. Penting untuk mengkaji mengenai
riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji didalam keluarga adanya riwayat penyakit hipertensi ,
penyakit metabolik, penyakit menular seperi TBC, HIV, infeksi
saluran kemih, dan penyakit menurun seperti diabetes militus,
asma, dan lain-lain.
f. Aktivitas / istirahat
 1. Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup
monoton.
2. Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung, takipnea
g. Sirkulasi
1. Gejala
a) Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/ katup dan penyakit serebrovaskuler
b) Episode palpitasi
2. Tanda
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi denyutan jelas dari karotis,ugularis,radialis,
takikardia c
c) Murmur stenosis vulvular
d) Distensi vena jugularis
e) Kulit pucat,sianosis ,suhu dingin (vasokontriksi perifer)
f) Pengisian kapiler mungkin lambat / tertunda
h. Integritas ego
1. Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor
stress multiple (hubungan, keuangan, yang berkaitan
dengan pekerjaan).
2. Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan
perhatian, tangisan meledak, otot uka tegang, menghela
nafas, peningkatan pola bicara.
i. Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini (seperti obstruksi) atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu.
j. Makanan/cairan
1. Gejala
a) Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi
garam, lemak serta kolesterol
 b) Mual, muntah dan perubahan berat badan saat ini
(meningkat/turun)
c) Riwayat penggunaan diuretic
2. Tanda
a) Berat badan normal atau obesitas
b) Adanya edema
c) Glikosuria
d) Neurosensori
k. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : angina ( penyakit arteri koroner / keterlibatan jantung),
sakit kepala
1. Pernapasan
1. Gejala
a. Disnea yang berkaitan dari aktivitas/ kerja, takipnea,
ortopnea. Dispnea
b. Batuk dengan / tanpa pembentukan sputum
c. Riwayat merokok
2. Tanda
a. Distress pernapasan / penggunaan otot aksesori
pernapasan
b. Bunyi napas tambahan (crakles/mengi)
c. Sianosis
l. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi/ cara berjalan, hipotensi postural.
m. Pembelajaran/penyuluhan
Gejala :
a. Factor risiko keluarga: hipertensi,aterosklerosis, penyakit
jantung, diabetes mellitus.
b. Factor lain, seperti orang afrika-amerika, asia tenggara,
penggunaan pil KB atau hormone lain, penggunaan
alcohol/obat
2. Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi
respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).
Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien
dengan hipertensi :
a) Penurunan curah jantung
b) Nyeri akut
c) Kelebihan volume cairan
d) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
e) Ketidakefektifan koping
f) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
g) Resiko cedera
h) Defisiensi pengetahuan
i) Ansietas

Berikut adalah diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

pada klien dengan hipertensi (Nurarif ,2015 dan Tim pokja SDKI
DPP PPNI 2017) :

a.) Nyeri akut ( D.0077 )

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : Agen pencedera fisiologis ( mis : inflamasi,
iskemia, neoplasma).
Batasan Karakteristik :
Kriteria Mayor :
a. Subjektif : mengeluh nyeri.
 b. Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis :
waspada, posisi menghindar nyeri), gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur.

Kriteria Minor :

a. Subjektif : tidak ada

b. Objektif : tekanan darah meningkat, pola nafas berubah,
nafus makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik
diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis.

Kondisi Klinis Terkait :

a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma

b.) Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang
dapat menggangu metabolisme tubuh
Penyebab : peningkatan tekanan darah
Batasan Karakteristik :
Kriteria Mayor :
a. Subyektif : (tidak tersedia)
b. Objektif : pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun
atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat,
turgor kulit menurun.

Kriteria Minor :

a. Subyektif : parastesia , nyeri ekstremitas (klaudikasi

intermiten)
 b. Objektif : edema, penyembuhan luka lambat, indeks
anklebrachial

Kondisi klinis terkait :

a. Tromboflebitis
b. Diabetes mellitus
c. Anemia
d. Gagal jantung kongestif
e. Kelainan jantung congenital
f. Thrombosis arteri
g. Varises
h. Thrombosis vena dalam
i. Sindrom kompartemen

c.) Hipervolemia (D.0022)

Definisi: peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel,
dan/atau intraseluler.
Penyebab: gangguan mekanisme regulasi
Batasan karakteristik :
Kriteria Mayor :
a. Subyektif : ortopnea , dispnea, paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
b. Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat
badan meningkat dalam waktu singkat, jugular venous
pressure (JVP) dan/atau Central Venous pressure (CVP)
meningkat , refleks hepatojugular positif.

Kriteria Minor :

a. Subyektif : (tidak tersedia)

 b. Objektif : Distensi vena jugularis,suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih
banyak dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait :
a. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/ kronis, sindrom
nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal jantung kongesif
d. Kelainan hormone
e. Penyakit hati (mis. Sirosis, asietas, kanker hati )
f. Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, thrombus
vena, phlebitis)
g. Imobilitas

d.) Intoleransi aktivitas (D.0056)

Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
Penyebab : kelemahan.
Batasan karakteristik :
Kriteria Mayor :
a. Subyektif : mengeluh lelah
b. Objektif : frekuensi jantung meningkat >20 % dan
kondisi istirahat

Kriteria Minor :

a. Subyektif : dispnea saat / setelah aktivitas , merasa

tidak nyaman setelah beraktivitas , merasa lelah.
b. Objektif : tekanan darah berubah >20% dari kondisi
istirahat , gambaran EKG menunjukan aritmia
c. Gambaran EKG menunjukan iskemia
d. Sianosis
 Kondisi Klinis Terkait :

a. Anemia
b. Gagal jantung kongesif
c. Penyakit jantung koroner
d. Penyakit katup jantung
e. Aritmia
f. Penyakit paru obstruktif kronis ( PPOK)
g. Gangguan metabolic
h. Gangguan musculoskeletal

e.) Defisit Pengetahuan ( D.0111)

Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif
yang berkaitan dengan topic tertentu.
Penyebab : kurang minat dalam belajar
Batasan karakteristik :
Kriteria Mayor :
a. Subjektif : Menanyakan masalah yang dihadapi
b. Objektif : menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran,
menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah.

Kriteria Minor :

a. Subjektif : ( tidak tersedia )

b. Objektif : menjalani pemeriksaan yang tidak tepat ,
menunjukan perilaku berlebihan ( mis . apatis,
bermusuhan, agitasi, hysteria )

Kondisi Klinis Terkait :

a. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien

b. Penyakit akut
c. Penyakit kronis
f.) Ansietas ( D.0080)
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab : kurang terpapar informasi.
Batasan Karakteristik :
Kriteria Mayor :
a. Subjektif : merasa bingung , merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang dihadapi , sulit
berkonsentrasi.
b. Objektif : tampak gelisah , tampak tegang , sulit tidur .

Kriteria Minor :

a. Subjektif : mengeluh pusing , Anoreksia , palpitasi,

merasa tidak berdaya.
b. Objektif : freuensi nafas meningkat , frekuensi nadi
meningkat, tekanan darah meningkat , diaphoresis ,
tremor , muka tampak pucat , suara bergetar , kontak
mata buruk, sering berkemih , berorrientasi pada
masa lalu.

Kondisi Klinis Terkait :

a. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, penyakit

autoimun)
b. Penyakit akut
c. Hospitalisasi
d. Rencana operasi
e. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
f. Penyakit neurologis
 g. Tahap tumbuh kembang

g.) Resiko Penurunan curah Jantung ( D.00 11)

Definisi : Beresiko mengalami pemompaan jantung yang
tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh.
Faktor Risiko : Perubahan afterload
Kondisi Klinis Terkait :
a. Gagal jantung kongesif
b. Sindrom koroner akut
c. Gangguan katup jantung (stenosis/regurgitasi aorta,
pulmonalis, trikupidalis , atau mitralis )
d. Atrial/ventricular septal defect
e. Aritmia
h.) Resiko Jatuh ( D.0143)
Definisi : Beresiko mengalami keruskan fisik dan
gangguan kesehatan akibat terjatuh.
Faktor Risiko :
a. Usia ≥65 tahun (pada dewasa ) atau ≤ 2 tahun ( Pada
anak)
b. Riwayat jatuh
c. Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)
d. Penggunaan alat bantu berjalan
e. Penurunan tingkat kesadaran
f. Perubahan fungsi kognitif
g. Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan
asing)
h. Kondisi pasca operasi
i. Hipotensi ortostatik
j. Perubahan kadar glukosa darah
k. Anemia
l. Kekuatan otot menurun
 m. Gangguan pendengaran
n. Gangguan kesimbangan
o. Gangguan penglihatan (mis. Glaucoma,
katarak,ablasio, retina, neuritis optikus)
p. Neuropati
q. Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alcohol,
anastesi umum)

Kondisi klinis terkait :

a. Osteoporosis
b. Kejang
c. Penyakit sebrovaskuler
d. Katarak
e. Glaucoma
f. Demensia
g. Hipotensi
h. Amputasi
i. Intoksikasi
j. Preeklampsi

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang
dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan
penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan.
Sedangkan tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas
spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Tindakan pada intervensi keperawatan
terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (PPNI,
2018).
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) dan Tim pokja SDKI PPNI (2017)
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (mis:iskemia)
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil : Tingkat nyeri ( L.08066)
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 2
2. Pasien menunjukan ekspresi wajah tenang
3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman

Rencana tindakan : (Manajemen nyeri I.08238)

1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,

intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis: akupuntur,terapi musik hopnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin)
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,kebisingan)
6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
perfusi perifer meningkat
Kriteria hasil : Perfusi perifer (L.02011)
1. Nadi perifer teraba kuat
2. Akral teraba hangat
3. Warna kulit tidak pucat

Rencana tindakan : Pemantauan tanda vital ( I.02060 )

 1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
3. Memonitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
4. Memonitor suhu tubuh
5. Memonitor oksimetri nadi
6. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
7. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
c. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
keseimbangan cairan meningkat
Kriteria hasil : ( keseimbangan cairan L. 03020)
1. Terbebas dari edema
2. Haluaran urin meningkat
3. Mampu mengontrol asupan cairan

Rencana tindakan : (Manajemen hipervolemia I.03114)

1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis: ortopnes,

dipsnea, edema, JVP/CVP meningkat, suara nafas
tambahan)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor efek samping diuretik (mis : hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Anjurkan melapor haluaran urin

d. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
toleransi aktivitas meningkat
Kriteria hasil : toleransi aktivitas (L.05047)
1. Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
2. Pasien mampu berpindah tanpa bantuan
 3. pasien mengatakan keluhan lemah berkurang

Rencana tindakan : (Manajemen energi I.050178)

1. Monitor kelelahan fisik dan emosional

2. Monitor pola dan jam tidur
3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
(mis: cahaya, suara, kunjungan)
4. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
8. meningkatkan asupan makanan

e. Defisit pengetahuan b.d kurang minat dalam belajar

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
tingkat pengetahuan meningkat
Kriteria Hasil : Tingkat pengetahuan (L.12111)
1. Pasien melakukan sesuai anjuran
2. Pasien tampak mampu menjelaskan kembali materi yang
disampaikan
3. Pasien mengajukan pertanyaan

Rencana Tindakan : Edukasi kesehatan ( I.12383)

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

2. identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
3. sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
4. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
5. berikan kesempatan untuk bertanya
6. jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
7. ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 8. ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat

f. Ansietas b.d kurang terpapar informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
tingkat ansietas menurun
Kriteria hasil : Tingkat ansietas (L.09093)
1. Pasien mengatakan telah memahami penyakitnya
2. Pasien tampak tenang
3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman

Rencana Tindakan : Reduksi ansietas (I.09314 )

1. identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi,

waktu, stressor)
2. gunakan pendekatan yang tenang dan nyaman
3. informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis

g. Resiko penurunan curah jantung d.d perubahan afterload

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
curah jantung meningkat
Kriteria hasil : curah jantung ( L.02008)
1. Tanda vital dalam rentang normal
2. Nadi teraba kuat
3. Pasien tidak mengeluh lelah

Rencana tindakan : (Perawatan jantung I.02075)

1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

(mis: dispnea, kelelahan, edema,ortopnea, paroxymal
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (
mis: peningkatan berat badan, hepatomegali,distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor keluhan nyeri dada
6. Berikan diet jantung yang sesuai
7. Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees, jika
perlu
8. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
9. Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
10. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

h. Risiko jatuh d.d gangguan penglihatan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
tingkat jatuh menurun.
Kriteria Hasil : Tingkat jatuh (L.14138)
1. Risiko jatuh dari tempat tidur menurun
2. Risiko jatuh saat berjalan menurun
3. Risiko jatuh saat berdiri menurun

Rencana Tindakan : Pencegahan jatuh ( I.14540)

1. Identifikasi factor risiko (mis. Usia >65 tahun, penurunan

tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik.
Gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
3. Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jstuh
(mis. Morse scale, humpty dumpty)
4. Pasang handrail tempat tidur
5. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpidah.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan
dalam rencana keperawatan. Tindakan mencakup tindakan mandiri
dan tindakan kolaborasi (Wartonah, 2015).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi
(Dinarti & Muryanti, 2017).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses keberhasilan tindakan keperawatan
yang membandingkan antara proses dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dan menilai efektif tidaknya dari proses keperawatan
yang dilaksanakan serta hasil dari penilaian keperawatan tersebut
digunakan untuk bahan perencanaan selanjutnya apabila masalah
belum teratasi.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian
proses keperawatan guna tujuan dari tindakan keperawatan yang
telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi
keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Dinarti &Muryanti, 2017) Menurut
(Asmadi, 2008).
 BAB III
GAMBARAN KASUS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 7 November 2022

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Medan Tuntungan
Oleh : Ruth Kania Friscilla Duha
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan
Metode : Observasi, Wawancara, Pemeriksaan Fisik, dan
Studi Dokumen

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien

1) Nama pasien : Ny. P

 2) Umur : 91 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Kristen
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Suku/Bangsa : Karo / Indonesia
8) Alamat : Jl.Bunga Ncole
9) Diagnosa medis : Hipertensi

b. Penanggung jawab / Keluarga

1) Nama : Tn. S
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Jl.Bunga Ncole
6) Hubungan dengan : Anak
pasien
7) Status perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a) Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan menderita hipertensi
b) Keluhan-keluhan Kesehatan Utama
Klien mengatakan nyeri kepala, sering merasa kelelahan dan
tidak bisa melakukan aktivitas jika nyeri datang, nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Trauma
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat trauma
b) Perawatan di rumah sakit
 Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit karena
menderita demam thypoid
c) Operasi
Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi
4. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan jika alm. Ibunya juga menderita hipertensi.

Genogram

Ket :
: Perempuan : Klien
 : Laki-laki : Meninggal

5. Riwayat Pekerjaaan
a) Status pekerjaan saat ini
Klien mengatakan tidak bekerja dan menjadi ibu rumah tangga
b) Pekerjaan sebelumnya
Klien mengatakan dulu bekerja sebagai buruh tani
6. Pola Nutrisi
a) Diet, pembatasan makanan minuman
Klien mengatakan tidak membatasi makanan dan minuman
b) Riwayat peningkatan/penurunan berat badan
Klien mengatakan tidak tahu apakah ada penurunan atau
peningkatan berat badan, karena beliau tidak pernah
menimbang berat badannya
c) Pola konsumsi makanan
Klien mengatakan makan 3 kali sehari, klien memakan semua
masakan yang di masak oleh anaknya.
7. Pengkajian Fisik
a) Umum
Klien tampak kelelahan, terjadinya perubahan nafsu makan,
tidak terdapat demam, tidak mengeluarkan keringat dimalam
hari, tidak pilek
b) Integument
Tidak ada lesi, tidak ada memar, terjadinya perubahan tekstur,
adanya pigmentasi kulit
c) Hemopoitik
Tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe,
tidak ada Riwayat tranfusi darah
d) Kepala
Tidak ada trauma masa lalu, rambut sedikit memutih,
persebaran rambut merata, tidak ada benjolan
e) Mata
 Mata kiri sedikit juling karena bawaan sejak lahir, terdapat
gangguan penglihatan rabun jauh dan rabun dekat karea faktor
usia
f) Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat kelainan,
tidak ada lesi
g) Hidung
Tidak ada lesi, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pendarahan pada hidung, tidak ada cairan yang keluar
berlebihan
h) Mulut dan Tenggorokan
Tidak sakit tenggorokan, tidak ada lesi, tidak kesulitan menelan,
tidakada Riwayat infeksi, pola menggosok gigi 2 kali sehari
sehabis mandi, tidak terdapat gigi palsu
i) Leher
Terdapat kekakuan leher bagian belakang akibat tekanan darah
tinggi, terdapat nyeri tekan tengkuk bagian belakang, tidak ada
benjolan
j) Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris , irama nafas teratur, tidak ada retaksi otot
bantu nafas, vocal premitus kanan kiri sama, tidak batuk, tidak
ada sputum
k) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri tekan dada / nyeri dada, tidak ada sesak nafas,
tidak ada edema, terdapat kenaikan tekanan darah
l) Gastrointestinal
Perubahan nafsu makan, tidak ada nyeri ulu hati, tidak terdapat
diare atau konstipasi, tidak toleran terhadap makan
m) Sistem Perkemihan
Tidak ada edema pada pasien, tidak ada nyeri saat berkemih,
tidak terdapat hematuria, tidak ada infeksi saluran kemih
 terdapat nocturia pada klien sering buang air kecil pada malam
hari.
n) Genito Reproduksi Wanita
Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri pelvic,
tidak ada penyakit kelamin, tidak ada infeksi. Riwayat mentruasi
tidak terkaji riwayat menopause tidak terkaji
o) Muskuloskletal
Nyeri sendi karena faktor usia dan aktivitas berlebihan,
kekakuan pada leher, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada
nyeri panggul, tidak pernah olah raga
p) Sistem Syaraf Pusat
Terdapat sakit kepala akibat dari tekanan darah tinggi, tidak
terjadi kejang, tidak tremor, tidak ada cedera, tidak ada masalah
memori

q) Sistem Endokrin
Perubahan warna rambut, tidak terdapat polyuria, pigmentasi
kulit, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

8. Pengkajian Fungsional Klien

a) INDEKS KATS (Indeks Kemandirian Pada Aktifitas Kehidupan
Sehari-hari)

Nama Klien : Ny.P Tanggal : 02 Maret 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jl.Bunga Ncole

Skore Kriteria
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK/BAB),
 menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi
B Mandiri, semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi berpakian dan satu fungsi lainnya
E Mandiri, kecuali mandi berpakian, ke toilet dan satu fungsi
lainnya
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain
G Ketergantungan
H Lain-lain: tergantung pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak
diklarifikasikan sebagai C, D, A atau F

Keterangan: Pada indekz kats klien mengatakan mandiri tanpa

pengawasan pengarahan tanpa bantuan aktif dari orang lain

b) Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?

No. Kriteria Dengan Mandiri Skore

Bantuan
1. Makan 5 10 10
2. Minum 5 10 10
3. Berpindah dari 5 15 15
kursi ke tempat
tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 5
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 10
(mencuci pakaian.
Menyeka tubuh,
 menyiram)
7. Mandi 5 15 15
8. Jalan di permukaan 0 5 5
datar
9. Naiki turun tangga 5 10 10
10. Mengenakan 5 10 10
pakaian
11. Kontrol Bowel 5 10 10
(BAB)
12. Kontrol Bladder 5 10 10
(BAK)
13. Olahraga atau 5 10 10
Latihan
14. Rekreasi atau 5 10 10
pemantapan waktu
luang
Jumlah 130

Keterangan : Pada Barthel Indeks klien mengatakan semuanya mandiri

tanpa bantuan orang lain dengan skore 130

c) Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portabel Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah Pertanyaan

√ Tanggal berapa hari ini ?

√ Hari apa sekarang ?

 √ Apa nama tempat ini ?

√ Di mana alamat anda ?

√ Berapa umur anda ?

√ Kapan anda lahir ? (minimal tahun

lahir)

√ Siapa presiden Indonesia sekarang ?

√ Siapa presiden Indonesia sebelumnya

?

√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun.
Jumlah 3

Interpretasi Hasil Pada pengkajian status mental gerontik fungsi intelektual

kerusakan sedang dengan jumlah benar 3 salah 6.

B. Analisa Data
Nama Pasien : Ny.P
Umur : 91 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Symptom Etiologi Problem

DS : Agen pencedera Nyeri akut

- Klien mengatakan sering fisiologis (D.0077)
sakit kepala dan terasa (iskemia).
berat dibagian belakang.
- P : nyeri bertambah saat
beraktivitas dan berkurang
 saat istirahat
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : nyeri dibagian kepala
- S : skala nyeri 6
- T : nyeri hilang timbul

DO :

- Ny.P tampak menahan

nyeri dan memegangi
kepala bagian belakang
- Tanda-tanda vital :
TD : 160/100 mmHg
S : 36°C
N : 87×/menit
P : 20×/menit

C. Diagnosa keperawatan
Dari data yang didapatkan saat melakukan pengkajian maka penulis
dapat mengangkat diagnosa keperawatan yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(iskemia).
- Klien mengatakan sering sakit kepala dan terasa berat dibagian
belakang.
- P : nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat
istirahat
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri dibagian kepala
- S : skala nyeri 6
- T : nyeri hilang timbul
- Ny.P tampak menahan nyeri dan memegangi kepala bagian
belakang
- Tanda-tanda vital :
TD : 160/100 mmHg
S : 36°C
N : 87×/menit
P : 20×/menit
 D. Perencanaan Keperawatan (Intervensi)

No. Dx. Kep Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Manajemen Nyeri (SIKI 2018, I. 1. Mempengaruhi pilihan /
1. Nyeri Akut b/d agen Setelah dilakukan
08238) pengawasan keefektifan
pencedera fisiologis intervensi keperawatan
Observasi: intervensi
(iskemia) selama 4 × 24 jam, maka
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tingkat nyeri menurun
durasi, frekuensi, kualitas, dan 2. Untuk mengetahui berat
dengan kriteria hasil :
intensitas nyeri) nyeri yang dialami pasien
(SLKI 2018, L.08063)
1. Keluhan nyeri 3. Mempengaruhi pilihan /
2. Identifikasi skala nyeri
menurun, dari skala pengawasan dengan
6 menjadi skala 2 3. Identifikasi faktor yang mengetahui faktor-faktor
(4) memperberat dan tersebut maka dapat
2. Meringis menurun memperingan nyeri melakukan intervensi yang
(5) sesuai dengan masalah klien
3. Gelisah menurun Terapeutik:
(5) 1. Berikan teknik non farmakologi 4. Memfokuskan kembali
4. Kesulitan tidur untuk mengurangi rasa nyeri perhatian, meningkatkan
 (misal: napas dalam, kompres kontrol dan meningkatkan
menurun (5)
dingin/hangat) harga diri dan kemampuan
5. Muntah menurun
2. Kontrol lingkungan yang koping
(5)
memperberat rasa nyeri (misal:
6. Mual menurun (5)
suhu ruangan, pencahayaan, 5. Memberikan ketenangan
7. Nafsu makan
kebisingan) kepada pasien sehingga
membaik (5)
nyeri tidak bertambah.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

6. Dapat membantu
Edukasi:
meningkatkan istirahat dan
1. Jelaskan penyebab, periode,
tidur.
pemicu nyeri

7. Untuk mengetahui penyebab

2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
nyeri

8. Teknik distraksi dan

3. Anjurkan teknik non
relaksasi dapat mengurangi
famakologis untuk mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan
nyeri
 pasien
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian 9. Analgetik dapat mengurangi
analgetik, jika perlu pengikatan mediator kimiawi
nyeri pada reseptor nyeri
sehingga dapat mengurangi
rasa nyeri.