KUESIONER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

II.
No Nama Umur Jeni$ Hu& Agama Pend Peker(aan Keadaan Fi$ik Ket
Kelamin Klg
 P Sehat Sakit

INGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa
b. Numpang
c. Milik sendiri
. Tipe Rumah
a. Permanen
b. Semi permanent
c. Tidak permanen
$. Lantai
a. Tanah
b. Papan
c. Tegel
d. Semen
&. Ada jendela di setiap kamar
a. Ya
b. Tidak
(. Ada jendela di setiap rumah
a. Ya
b. Tidak
). *ika Ya+ apakah dibuka setiap hari
a. Ya
b. Tidak
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari

a. Terang
b. Remangremang
c. elap
0. *arak rumah dengan tetangga
a. Bersatu
b. ekat
c. Terpisah
2. 3alaman di sekitar rumah
a. Ada
b. Tidak
14. *ika ada + l5kasinya
a. i depan
b. isamping
c. i belakang
11. Peman6aatan pekarangan
a. Kebun
b. K5lam
c. Kandang
1. Berapa luas rumah777m

B. Sum&er Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM
b. Sumur
c. Air mineral
. *ika di PAM+ sumur
a. imasak
b. Tidak dimasak
$. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainlain+ sebutkan777..
&. *arak sumber air dengan septic tank
a. 8 14 m
b. 9 14 m
(. Tempat penampungan air sementara
a. Bak
b. ent5ng
c. mber
d. Lain lain+ sebutkan77777.
). K5ndisi tempat penampungan air
a. Terbuka
b. Tertutup
7. K5ndisi air dalam penampungan
a. Berwarna
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

). Pem&uangan Sam*ah
1. imana keluarga membuang sampah
a. Sungai
b. itimbun
c. ibakar
d. Sembarang tempat
e. Lainlain+ sebutkan777.
. Penampungan sampah sementara
a. Ada
b. Tidak ada/ berserakan
$. Bila ada+ keadaannya
a. Terbuka
b. Tertutup
&. *arak dengan rumah
a. ekat ;8 ( m<
b. *auh ;9 ( m<
D. Pem&uangan im&ah
1. Kebiasaan keluarga BAB = BAK
a. *amban/ >C
b. Sungai
c. Sembarang
. *enis jamban yang digunakan
a. Cemplung
b. Plengsengan
c. Leher angsa
$. Pembuangan air limbah
a. Resapan
b. 5t
c. Semabarangan
&. K5ndisi saluran pembuangan
a. Lancar
b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang tenak
a. Tidak
b. Ya+ jenisnya7777.
. Bila Ya+ letak kandang
a. alam rumah
b. i luar rumah
$. K5ndisi
a. Terawat
b. Tidak terawatt
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pela+anan Ke$ehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

d. Perawat
e. Bidan
6. Lainlain+ sebutkan77.
$. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli 5bat bebas
b. *amu
&. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. BP*S
b. Kartu @nd5nesia Sehat
c. Umum/mandiri
B. Tran$*orta$i
1. Sarana transp5rtasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. *alan kaki
b. Becak
c. Angk5t
d. Kendaraan pribadi
. *arak rumah dengan sarana kesehatan
a. 8 1 Km
b. 1  Km
c.  ( Km
d. 9 ( Km
IV. EKONOMI
1. Berapa penghasilan setiap bulan......
a. 8 Rp. $.444.444
b.  Rp. $.444.444
. Pekerjaan lansia
a. PNS
b. >iraswasta
c. Pegawai swasta
d. TN@/PLR@
e. Tidak Bekerja
V. POITIK DAN PEMERINTAH
1. Mengikuti 5rganisasi
a. Kader P5syandu
b. Perangkat esa
c. PKK
d. Karang Taruna
e. Lainlain.....................
VI. PENDIDIKAN
1. Casilitas pendidikan di tempat sekitar
a. TK
b. S
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
. Pendidikan terakhir
a. Tidak sek5lah
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

1. Apakah pernah memper5leh in65rmasi tentang kesehatan

a. Ya
b. Tidak
. ari mana anda memper5leh in65rmasi
a. Media elektr5nik
b. Media Cetak
c. Tenaga Kesehatan
VIII. REKREASI
1. Kemana keluarga berlibur dan meman6aatkan waktu luang
a. Taman K5ta
b. K5lam Renang
c. unung/Pegunungan
d. Pusat perbelanjaan
e. Tidak ada
6. Lainlain....................
IX. PERSEPSI
1. Sikap keluarga terhadap penyakit dewasa/lansia
a. Biasa Saja
b. Cemas
c. Lebih perhatian
. Bagaimana pengetahuan dewasa/lansia terhadap penyakit yang diderita
a. Tidak ada pengetahuan
b. Terbatas
c. Sedang
d. Banyak
e. Pengetahuan luas
$. Bagaimana sikap dewasa/lansia terhadap penyakitnya
a. Negati6
b. P5siti6
&. Bagaimana dewasa/lansia merawat penyakit yang di
deritanya a.Tidak pernah
b. *arang
c. Sering
X. MASAAH KESEHATAN KHUSUS
1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam ) bulan terakhir
a. emam berdarah
b. iabetes Mellitus
c. Batuk pilek
d. Asma
e. TBC
6. Thyp5id
g. @n6eksi menular seksual
h. Lainlain+ sebutkan777..
XI. IBU HAMI DAN MENUSUI
A. Pa$angan U$ia Su&ur
1. Apakah salah satu angg5ta keluarga ada PUS ;Pasangan Usia Subur<
a. Tidak b. Y a
. Bila Ya+ apakah menjadi aksept5r KB
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga

a. Tidak b. Y a
. Bila Ya+ umur kehamilan trimester
a. @ ;4 $ bulan< b. @@ ;& ) bulan< c.@@@;7 2 bulan<
$. Bila Ya+ kehamilan yang ke
a. 1 b.  c. $
d. 9 $
&. Berapa usia bumil saat ini
a. 8  4 t ahun b. 4 $ ( t ahun c. 9 $ t ahun
E (
(. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya+ s ebutkan7777..
). Bila Ya
a.  ka li b. $ ka li c. & ka li
7. Bila Tidak+ alasannya
a. Tidak ada biaya b. TT idak sempat c. Tidak
tahu d. Lainlain+ sebutkan7777
0. Apakah mendapatkan TT
a. Tidak b. Y a
2. Bila Ya
a. Lengkap ; kali< b. Tidak lengkap ;1 kali<
14. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah+ letih+ lesu b. Pusing
c. Mual = muntah d. Bengkak di kaki atau tempat lain
e. Lainlain+ sebutkan77...
). I&u Men+u$ui
1. Apakah ada buteki
a. Tidak b. Y a
. Bila Ya+ apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Y a
$. Bila Ya+ lamanya menyusui
a. 8 1 b ulan b. 1 E & b c. ( E 1  b ulan
ulan
d. 9 1 bulan
a. Pekerjaan b. Tidak t ahu c. Penyakit
d. Lainlain+ sebutkan777
D. Balita
1. Apakah ada angg5ta keluarga yang berusia balita
a. Tidak b. Y a
. Apakah setiap bulan balita dibawa ke p5syandu
a. Tidak Y a
b.
$. Bila Tidak+ alasannya
a. *auh b. Tidak ada waktu c.Lainlain+
sebutkan7. &. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Tidak b. Y a
(. *enis imunisasi yang sudah didapatkan
a. P5li57.kali b. BC c. PT7..kali
d. 3epatitis e. Campak
). Bila tidak diimunisasi+ alasannya
a. Tidak t ahu b. >aktu c. Lainlain+ s ebutkan
7. Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Y a
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

1. alam keluarga mempunyai anak sek5lah/ remaja

a. Tidak b. Y a
. *ika Ya+ usia anak saat ini
a. ) E 14 tahun b. 11 E 1( tahun c. 1) E 1 tahun
$. Pendidikan anak berada pada tingkat
a. S b. SM P c. SM
A
d. PT
&. Kegiatan anak di luar sek5lah
a. Kegamaan+ sebutkan7.. b. Karang T
aruna c. lahraga+ sebutkan777
d. Lainlain+sebutkan7..
(. Apakah ada anak yang menderita penyakit
a. Tidak b. Ya+ s ebutkan
). *ika Ya+ sudahkah ber5bat
a. Sudah b. Belum+ a lasannya
7. *ika sudah+ ber5bat kemana
a. Medis+ sebutkan7. b. N5n medis+ sebutkan7.
0. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Musik/ T D b. lahraga c. Rekreasi
d. Keagamaan
2. Kebiasaan anak
a. Mer5k5k b. A lk5h5l c. Nark5ba
d. Lainlain+ sebutkan77.. N
F. De/a$a
1. Apakah angg5ta keluarga ada yang berusia dewasa ;lebih dari ( tahun<
a. Tidak ada
b. Ada+ usianya77..
. Apakah angg5ta keluarga dewasa memiliki keluhan penyakit
a. Tidak
b. Ya
$. *ika Ya+ jenis penyakitnya
a. 3ipertensi
b. Str5ke
c. TBC
d. Asma
e. M
6. Lainlain...............
&. Keluhan utama yang dirasakan 5leh dewasa terhadap penyakitnya.............
(. Bagaimana perasaan lansia terhadap penyakit yang di deritanya.....
a. Biasa aja
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

G. U$ia an(ut
1. Apakah angg5ta keluarga ada yang berusia lanjut ;lebih dari )4
tahun<
a. Tidak ada
b. Ada+ usianya77..
. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak
b. Ya
$. *ika Ya+ jenis penyakitnya
a. Asma
b. TBC
c. 3ipertensi
d. Kencing manis
e. Rheumatik/arthritis
6. Katarak
g. ste5p5r5sis
h. Penyakit kulit
i. *antung
j. LiFer
k. Lainlain+ sebutkan77.
&. Upaya yang telah dilakukan
a. Ber5bat ke sarana kesehatan
b. Ber5bat ke n5n medis
c. i5bati sendiri
d. Lainlain+ sebutkan77..
(. Keluhan utama yang dirasakan 5leh lansia terhadap penyakitnya.............
). Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah
b. *alanjalan
c. Senam
d. Lainlain+ sebutkan777
7. Apakah ada p5syandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada
b. ada
0. *ika ada+ apakah lansia ikut p5syandu lansia tersebut
a. Tidak
b. Ya77.kali/bulan
2. *ika tidak+ alasannya