KUESIONER

SURVEI PREVALENSI CACINGAN PADA ANAK SEKOLAH TAHUN 2021

KODE POT TINJA : / /

A. DATA UMUM
Kabupaten: Kebumen Nama Responden:
Puskesmas: Usia Responden:
Nama SD/MI: Jenis Kelamin:
Kelas: Alamat Responden
BB / TB : kg / cm
Kebersihan kuku : a. bersih (kuku pendek dan bersih/tidak ada kotoran)
b. kotor (kuku panjang dan/atau ada kotoran)

B. DATA PHBS RESPONDEN (lingkari pilihan jawaban responden)

1. Berapa kali adik mandi dalam sehari?
a. 1 kali b. > 1 kali
2. Kalau di rumah, dimana adik biasanya buang air besar ( BAB ) atau berak ?
(boleh lebih dari 1 pilihan)
a. Jamban/WC b. Parit/Kali/Sungai c. kebun/halaman belakang rumah
3. Saat di rumah, kapan adik biasa mencuci tangan? (boleh lebih dari 1 pilihan)
a. Sebelum makan b. Sesudah makan c. sebelum makan jajanan
d. sebelum BAB e. sesudah BAB f. sebelum tidur
4. Apa yang adik gunakan untuk membersihkan/mencuci tangan?
a. kain lap b. air bersih saja c. air bersih + sabun
5. Dimana tempat biasa adik cuci tangan sebelum ketika di rumah ?
a. air kobokan di dapur/tempat cuci piring b. air kran
c. air cidukan bak mandi d. lainnya, sebutkan …………
6. Apakah adik suka bermain dengan tanah (baik di rumah maupun sekolah )
a. Ya b. Tidak
7. Apakah adik suka jajan di rumah ?
a. Tidak
b. Ya, dimana?
1. Warung dekat Rumah 2. Pedagang keliling
8. Tempat sampah: a. ada b. tidak ada
Jika ada:
a. jumlah : …………………..
b. tertutup : a. ya b. tidak
c. kondisi : a. berih b. kotor

9. Saluran air limbah kamar mandi: a. ada b. tidak

Pewawancara:
 Jika ada: a. terbuka b. tertutup
Aliran air: a. mengalir b. menggenang
10. Sumber air bersih: a. sumur b. PDAM
Jika sumur, a. dalam b. dangkal/bor
Jarak dari saptic tank: a. > 11m b. ≤ 11m
11. Siapa yang sering memotong kuku adik ?
a. Orang tua b. Sendiri

Pewawancara: