Kuesioner Tentang Hubungan Periaku Hubungan Cuci Tangan

Terhadap Kejadian Diare pada Siswa di SDN.XXX

Kelurahan Sukabumi Selatan
Petunjuk Pengisian

Adik-adik dimohon untuk mengisi identitas diri (nama, umur, jenis kelamin, kelas) dan
sumber informasi
Baca dan jawablah pertanyaan yang menurut kamu paling benar
Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban dari pertanyaann yang ada

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Umur : ...... Tahun
4. Kelas : IV (empat) V (lima)

B. Sumber Informasi
1. Apakah kamu pernah diajarkan mencuci tangan ?
2. Jika Ya, Kelas berapa kamu diajarkan mencuci tangan ? .......
Siapa yang mengajarkan kamu mencuci tangan ?
Petugas Kesehatan
Media Cetak (Buku, Majalah)
Televisi
Guru
Keluarga (Orang Tua, Kakak, Nenek, Kakek, dll)
Lain-lain, Sebutkan ......

C. Pertanyaan Pengetahuan Cuci Tangan

1. Apakah adik-adik tahu pengertian cuci tangan?
a. Mencuci tangan menggunakan air mengalir (bersih) dan sabun sampai ke pergelangan
tangan dengan menggunakan 6 langkah cuci tangan
b. Mencuci tangan dengan air saja
c. Mencuci tangan dengan air sampai ke bagian siku

2. Apakah adik-adik tahu tujuan dari cuci tangan?

a. Agar tangan menjadi wangi dan harum
b. Agar tangan bisa terlihat basah dan menjadi dingin
c. Agar tangan terbebas dari kotoran dan kuman

3. Menurut adik-adik kapan saja waktu harus mencuci tangan?

a. Setelah mandi, gosok gigi dan keramas
b. Setelah bermain tanah, buang air besar, sebelum makan, setelah bersentuhan dengan
hewan, sebelum menyiapkan makanan, dan lain lain yang berhubungan dengan aktivitas
menggunakan tangan terlebih dahulu
c. Sebelum dan sesudah bangun tidur

4. Menurut adik-adik perlengkapan apa saja yang diperlukan untuk mencuci tangan?
a. Air mengalir (bersih) dan sabun
b. Kapas dan betadine
c. Air hujan

5. Menurut adik-adik bagaimanakah teknik mencuci tangan?

a. Hanya menggosokan kedua tangan di air
b. Basahi kedua tangan dan jari, gosok punggung tangan secara bergantian, gosok sela jari-
jari tangan berlawanan secara bergantian, gosok punggung jari secara bergantian, gosok
ibu jari secara bergantian, gosok ujung jari pada telapak tangan secara bergantian, bilas
kedua tangan secara bergantian di air bersih yang mengalir
c. Basahi kedua tangan dan jari hingga kebagian siku

6. Apakah penyakit yang bisa timbul jika adik-adik tidak mencuci tangan?
a. Mencret-mencret
b. Mimisan
c. Kejang

7. Jika adik habis bermain dengan kucing, apa yang harus adik lakukan setelahnya?
a. Langsung makan
b. Langsung tidur
c. Cuci tangan dahulu

8. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk cuci tangan dengan sabun?

a. 10-20 detik
b. 20-40 detik
 c. 40-60 detik

D. Pertanyaan Perilaku Cuci Tangan

Model jawaban: tidak pernah (1), kadang-kadang (2), selalu (3)

1. Ketika kamu akan makan, tetapi tidak tersedia tempat atau sarana air bersih untuk mencuci
tangan, apa yang kamu lakukan ?
a. Tetap makan dengan tangan yang tidak di cuci
b. Tidak jadi makan
c. Mencari tempat cuci tangan dan menggunakan sabun
2. Ketika tempat cuci tangan di sekolah atau di rumah tidak tersedia sabun, apa yang kamu
lakukan ?
a. Tidak jadi cuci tangan
b. Tetap cuci tangan dengan air saja
c. Mencari sabun untuk cuci tangan
3. Ketika kamu BAB (Buang Air Besar) atau BAK (Buang Air Kecil) di sekolah, tetapi tidak
ada sabun di kamar mandi, apa yang kamu lakukan ?
a. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak lapor kepada siapapun
b. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak membersihkan diri dengan sabun
c. Tetap BAB dan BAK, setelah itu bilang kepada orang tua untuk menyediakan sabun
4. Ketika kamu BAB (Buang Air Besar) atau BAK (Buang Air Kecil) di sekolah, tetapi tidak
ada sabun di kamar mandi, apa yang kamu lakukan ?
a. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak lapor kepada siapapun
b. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak membersihkan diri dengan sabun
c. Tetap BAB dan BAK, setelah itu bilang kepada orang tua untuk menyediakan sabun
5. Apakah adik-adik mencuci tangan dengan cara yang tepat seperti dibawah ini (jabarkan 6
langkah) ?

E. Pertanyaan Kebiasaan Keluarga

1. Apakah seluruh anggota rumah adik-adik melakukan cuci tangan ?
a. Jika ya, lanjut ke pertanyaan nomor 2
b. Jika tidak, silahkan lanjutkan ke sesi berikutnya

2. Apakah adik-adik diwajibkan mencuci tangan pakai sabun selama dirumah ?

a. Selalu
b. Hanya saat tangan kotor
c. Tidak sama sekali
 3. Apakah kamu pernah diajarkan cara mencuci tangan oleh Orang Tua atau kakak dirumah ?
a. Tidak Pernah
b. Pernah, Pakai air saja
c. Pernah, Pada air dan sabun

F. Pertanyaan Fasilitas
1. Bagaimana kamu melakukan cuci tangan pakai sabun di Rumah ?
a. Tidak Pernah
b. Dari ember atau bak mandi dengan dikobok
c. Dari ember atau bak mandi dengan di guyur
d. Dari kran mengalir
2. Bagaimana kamu melakukan cuci tangan pakai sabun Sekolah ?
a. Tidak Pernah
b. Dari ember atau bak mandi dengan dikobok
c. Dari ember atau bak mandi dengan di guyur
d. Dari kran mengalir
3. Apa di sekolah tersedia sarana air bersih untuk cuci tangan ?
a. Tidak ada
b. Ya, dari ember atau bak mandi
c. Ya, dari kran
4. Apakah kran air (bukan yang di kamar mandi) untuk cuci tangan di sekolah telah tersedia ?
a. Tidak ada
b. Ada
5. Apakah di sekolah mu selalu tersedia sabun untuk cuci tangan ?
a. Tidak ada
b. Ada, Sabun Batang
c. Ada, Sabun Cair
6. Apakah di sekolah mu selalu tersedia lap untuk cuci tangan ?
a. Tidak ada
b. Ada, kain lap
c. Ada, Tisu
 Kuesioner Tentang Hubungan Periaku Hubungan Cuci Tangan
Terhadap Kejadian Diare pada Siswa di SDN.XXX
Kelurahan Sukabumi Selatan
Petunjuk Pengisian

Ibu Murid dimohon untuk mengisi identitas diri (nama lengkap, nama anak, tempat tanggal
lahir dan pendidikan ibu )
Baca dan jawablah pertanyaan yang menurut Ibu paling benar
Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban dari pertanyaann yang ada

A. Identitas Responden

NAMA LENGKAP :

IBU DARI ORANG TUA MURID :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN IBU :

A. TAMAT SEKOLAH DASAR

B. TAMAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ATAU SEDERAJAT
C. TAMAT SEKOLAH MENENGAH ATAS ATAU SEDERAJAT
D. TAMAT PERGURUAN TINGGI/DIPLOMA

PENDAPATAN KELUARGA :

B. Pertanyaan Pegetahuan Ibu tentang perilaku cuci tangan

C. Pertanyaan Kebiaaan Cuci Tangan di Keluarga
D. Fasilitas Cuci Tangan di Keluarga