LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR DATA RESPONDEN

Petunjuk pengisian kuesioner:

Isilah data di bawah dengan benar, jujur, dan jawab pertanyaan yang sesuai
dengan anda dengan memberikan tanda centang pada kotak yang telah tersedia
dibawah ini!
Identitas Responden
1. Nama (Inisial) :
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*
3. Usia :
4. Kelas :
Keterangan:
(*) = Coret jika tidak perlu
LEMBAR KUESIONER KEBERSIHAN PRIBADI
Beri tanda centang pada kolom (Ya) apabila jawaban benar dan centang pada
kolom (Tidak) apabila jawaban salah.

No Pertanyaan Ya Tidak
Kebersihan Kulit
1 Saya tidak mandi 2x sehari
2 Saya mandi menggunakan sabum
3 Saya tidak menggosok badan saat mandi
4 Saya mandi menggunakan sabun sendiri
5 Saya tidak mandi setelah melakukan aktifitas/ olahraga
6 Teman saya tidak pernah menggunakan sabun saya
Total
Kebersihan Tangan dan Kuku
7 Saya mencuci tangan setelah membersihkan tempat tidur
8 Saya mencuci tangan setelah membersihkan kamar mandi
9 Saya tidak memotong kuku sekali seminggu
10 Saya mencuci tangan pakai sabun sesudah buang air besar
(BAB)/buang air kecil (BAK)
11 Saya tidak mencuci tangan setelah menggaruk badan
12 Saya menyikat kuku tetapi tidak menggunakan sabun
pada saat mandi
Total
Kebersihan Handuk
13 Saya mandi tidak menggunakan handuk sendiri
14 Saya menjemur handuk setelah digunakan untuk mandi
15 Saya mencuci handuk bersamaan atau dijadikan dengan
teman saya
16 Saya tidak menggunakan handuk bergantian dengan
teman saya
17 Saya menggantung handuk yang telah dipakai mandi
18 Saya menggunakan handuk dalam keadaan lembab
Total
Kebersihan Pakaian
19 Saya tidak mengganti baju yang telah dipakai seharian
sebelum tidur
20 Saya tidak pernah bertukar pakaian sesama teman
21 Saya tidak mencuci pakaian menggunakan detergen
22 Saya mengganti pakaian setelah berkeringat
23 Saya merendam pakaian disatukan dengan pakaian teman
24 Saya menjemur pakaian di bawah terik matahari
Total
Kebersihan Tempat Tidur dan Sprei
25 Saya membersihkan sprei sebelum tidur
26 Saya tidur di tempat tidur saya sendiri
27 Teman saya pernah tidur di tempat tidur saya
28 Saya menjemur kasur 1 kali tiap 2 minggu
29 Saya tidak mengganti sprei tempat tidur seminggu sekali
30 Saya mencuci sprei tempat tidur tidak dijadikan satu
dengan teman saya
Total
LEMBAR KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN

Nama Responden :
Jenis Kelamin :
Usia :
Kelas :

Beri tanda silang (X) pada jawaban yang paling sesuai dengan anda!

1. Apakah anda pernah mendengar penyakit skabies?

a. Pernah
b. Tidak

2. Jika ‘pernah’ apa penyebabnya?

a. Adanya tungau Sarcoptes scabiei
b. Karena kuman
c. Pengaruh dari garukan

3. Apa saja tanda-tanda penyakit skabies?

a. Bintik-bintik kecil sampai besar, berwarna kemerahan dan bernanah
b. Gatal pada malam hari dan terasa panas
c. Timbulnya nanah

4. Bagian tubuh mana saja penyakit skabies timbul?

a. Sela jari, ketiak, pinggang, alat kelamin, siku, dan depan pergelangan
b. Bagian yang sering tertutup
c. Kebanyakan bagian kelamin

5. Bagaimana cara penularan penyakit skabies?

a. Kontak kulit dengan kulit dan melalui pakaian, handuuk, sprei dan
peralatan lain yang digunakan oleh si penderita
 b. Hanya melalui kulit saja
c. Hanya melalui pakaian dan tempat tidur saja

6. Siapa saja yang dapat menerita penyakit skabies?

a. Semua golongan umur, namun lebih sering pada usia remaja
b. Pada golongan umur remaja saja
c. Hanya pada golongan umur tertentu saja

7. Apakah dengan saling menukar pakaian dengan penderita dapat menular

penyakit skabies?
a. Ya dapat menular
b. Bila daya tahan tubuh kuat, tidak
c. Tidak menular

8. Apakah penyakit skabies merupakan penyakit berbahaya bagi kesehatan

kulit?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah penderita penyakit skabies perlu dikarantina (dipisahkan)?

a. Tidak, hanya perlu dilakukan pengobatan secara teratur
b. Hanya menjaga jarak saja dengan penderita
c. Perlu, dikarantinakan

10. Apa yang dilakukan untuk memutuskan mata rantai penyakit skabies?
a. Disinfeksi serentak pada pakaian, sprei, dan pengobatan serentak
b. Menjaga jarak dengan orang lain bila menderita skabies
c. Cukup melakukan pengobatan secara teratur

11. Apakah dengan menjemur kasur dan bantal dapat menghindari penyakit
skabies?
a. Dapat
 b. Tidak

12. Bagaimana cara menghindari penyakit skabies?

a. Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan menjaga kontak
langsung dengan penderita
b. Cukup mandi 2 kali sehari dan menjaga kebersihan pakaian
c. Menjaga pakaian, handuk, dan tempat tidur agar terkontaminasi
dengan penderita skabies
LEMBAR KUESIONER STATUS SOSIOEKONOMI

Nama Responden :
Jenis Kelamin :
Usia :
Kelas :

Beri tanda silang (X) pada jawaban yang paling sesuai dengan anda!

1. Pendidikan terakhir ayah anda:

a. SD/Sederajat c. SMA/SMK/Sederajat
b. SMP/Sederajat d. Perguruan Tinggi
2. Pendidikan terakhir ibu anda:
a. SD/Sederajat c. SMA/SMK/Sederajat
b. SMP/Sederajat d. Perguruan Tinggi
3. Pekerjaan ayah anda:
a. Tidak bekerja c. Wiraswasta/Dagang
b. Buruh/Petani d. PNS/TNI/POLRI
4. Pekerjaan Ibu anda:
a. Tidak bekerja c. Wiraswasta/Dagang
b. Buruh/Petani d. PNS/TNI/POLRI
5. Penghasilan Ayah anda per bulan:
a. < Rp 1.500.000,00 c. Rp 2.500.000 – Rp
b. Rp 1.500.000 – 2.500.000 3.500.000
d. > Rp 3.500.000,00
6. Penghasilan Ibu anda per bulan:
a. < Rp 1.500.000,00 c. Rp 2.500.000 – Rp
b. Rp 1.500.000 – 2.500.000 3.500.000
d. > Rp 3.500.000,00
7. Fasilitas yang disediakan orang tua anda dalam mendukung proses belajar
anda adalah:
a. Buku dan alat tulis
b. Buku, alat tulis, dan meja belajar
 c. Buku, alat tulis, meja belajar, dan komputer/laptop
d. Buku, alat tulis, meja belajar, komputer/laptop, dan jaringan internet
(wifi/modem)
8. Jabatan Ayah anda di dalam lingkungan masyarakat sekita anda sebagai:

a. Tidak menjabat
b. Pengurus RT/RW
c. Kepala Dusun
d. Perangkat Desa
LEMBAR OBSERVASI KEPADATAN HUNI

Saudara/I hanya perlu menuliskan nama, nama asrama, nomor/nama kamar,

dan tanggal pengisian kuesioner. Selanjutnya, Peneliti akan mengobservasi kamar
tempat Saudara/I tinggal untuk mengukur kepadatan huni.

Nama Responden :
Asrama :
Nomor Kamar :
Tanggal :
Variabel Kriteria
1. Ukuran kamar
………………..m2 1. > 8 m2 untuk 2 orang

2. Jumlah penghuni kamar 2. < 8 m2 untuk 2 orang

………………..orang

*Lembar diisi oleh peneliti.