SURVEI MAWAS DIRI (SMD) KELOMPOK KHUSUS REMAJA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Tanggal Pengambilan Data : ……………………………………. Lokasi

Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan
Wilayah Puskesmas : ……………………………………. Kota/Kabupaten
DATA KOMUNITAS
A. Data Inti
1. Sejarah,
2. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN
NAMA RT :

No. JENIS DATA RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5

Distribusi Penduduk Remaja Menurut Umur

1) FREKUENSI
Dan Jenis Kelamin
a. 12 - 14 tahun : Laki - laki 3
Perempuan
b. 15 - 18 tahun : Laki - laki 3
Perempuan
c. 19 - 21 tahun : Laki - laki 2
Perempuan

Distribusi Penduduk Remaja Menurut

2) FREKUENSI
Pendidikan
d. Tidak tamat SD
e. Tamat SD 4
f. Tamat SLTP 2
g. Tamat SLTA 1
h. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi

Distribusi Kepala Keluarga/KK Menurut

3)
Jenis Mata Pencaharian
a. Petani 1
b. Pedagang
c. Buruh
d. PNS
e. ABRI
f. Pensiunan
g. Nelayan 4
i. Wiraswasta 3
j. dll

Distribusi Remaja Menurut

4)
Jenis Mata Pencaharian
a. Petani
b. Pedagang
c. Buruh
d. Nelayan
 e. Wiraswasta
f. Dll. Sebutkan :.........................

Alasan Remaja bekerja

a. Membantu perekonomian keluarga
b. Bisa mendapatkan penghasilan sendiri
c. Tidak ada biaya untuk kuliah
d. Dll, Sebutkan :.................................

5) Distribusi Remaja Berdasarkan Alasan menikah

a. Tidak ada biaya untuk kuliah
b. Keinginan sendiri/ingin nikah muda
c. Pengaruh Lingkungan /teman
d. Karna alasan tertentu, sebutkan :..................

Distribusi Penduduk Remaja Menurut Agama

6)
Agama/Jiwa
a. Islam
b. Katolik
c. Kristen Protestan
d. Hindu
e. Budha
d. Konghucu

3 VITAL STATISTIK
1) Distribusi Remaja Menurut
Keluhan /penyakit yg dirasakan 1 tahun terakhir
a. Ispa
b. asma
c. TBC
d. Penyakit kulit
e. Penyakit mata
f. Covid-19
g. Gagal Jantung
h. Hipertensi
i. DM
j. Malaria
k. Thypus
l. gangguan jiwa
m. Dll, Sebutkan :.......................................
2) Distribusi Remaja Berdasarkan Keluhan kesehatan Saat pengkajian
a. ISPA
b. Gatal-gatal
c. Nyeri lambung
d. Susah tidur
e. Demam
f. Dan lainnya
Distribusi penduduk remaja berdasarkan
3)
penyebab kematian
a. Diare
b. Malaria
c. DBD
g. Covid 19
h. NAPZA
i. KLL
j. Narkoba
 K. Dll. Sebutkan :.........................

4) Distribusi remaja berdasarkan kebiasaan

a. Nongkrong
b. Aktifitas keagamaan
c. Aktifitas olah raga
d. Main SOSMED
e. Dll. Sebutkan :................................

5) Pola pemenuhan keb gizi

1. Frekuensi makan
a. satu kali
b. dua kali
c. tiga kali
2. Cara pengolahan makanan
a. Dipotong-cuci-masak
b. Dicuci-potong-masak
c. Potong-masak
3. Konsumsi Lauk Pauk
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
4. Konsumsi sayur sayuran
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
4. Konsumsi Buah buahan
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
5. Konsumsi garam yodium
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
6) Distribusi KK berdasarkan Tugas Perkembangan Remaja
1. Tugas perkembangan KK tahap V
a. Memberikan kebebasan yg seimbang dg Tanjung jawab
b. Mempertahankan hubungan intim (Komunikasi yang baik antar keluarga)
c. Perubahan sistem peran/ dan peraturan
d. Mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dengan orang tua
7) Distribusi KK berdasarkan Tugas perkembangan yang belum terpenuhi
a. Memberikan kebebasan yg seimbang dg Tanggung jawab
b. Mempertahankan hubungan intim (Komunikasi yang baik antar keluarga)
c. Perubahan sistem peran/ dan peraturan
d. Mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dengan orang tua
8) Distribusi KK berdasarkan Alasan tidak TerpenuhinyaTugas Perkembangan Remaja
a. Tidak tau
b. Tidak mau
c. Mengalir aja/tdk terpikirkan
d. Akan dilakukan
9) Distribusi KK berdasarkan Tipe Lingkungan Keluarga Anak dan Remaja
a. Keluarga yang terbuka
b. Keluarga yg tertutup
c. Keluarga yg perhatian
d. Keluarga pekerja fulltime
e. Keluarga harmonis
4 ETNISITAS
1) Gaya hidup/kebiasaan
a. Modern
b. Tradisional
Distribusi remaja menikah
a. Memiliki keluarga yang sakinaha mawaddah warrahmah
b. Menjadi keluarga bahagia
c. Mendapatkan dukungan keluarga
d. Melengkapi ibadah

5 PERSEPSI
Tanggapan remaja berdasarkan tempat tinggal nya
a. Senang
b. Tidak
Kalau senang / tidak, Sebutkan alasan nya :..............................

B DATA SUB-SISTEM

1) DATA LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan

a) Distribusi Kepemilikan Rumah

a. Sewa
b. Menumpang
c. Milik sendiri
b) Distribusi jenis bangunan rumah

a. Permanen
b. Semi permanen
c. Tidak permanen
c) Lantai Rumah

a. Tanah
b. Papan
c. Tegel/Semen
d) Ventilasi

a. > 10% dari luas lantai

b. < 10% dari luas lantai
c. Tidak ada ventilasi
e) Pencahayaan sinar matarahari

a. Masuk ke dalam rumah

b. Tidak masuk ke dalam rumah

f) Luas Bangunan/orang

a. < 8m2/orang
b. ≤ 8m2/orang

g) Pemanfaatan pekarangan

1. Sayuran/buah-buahan
2. Tanaman obat keluarga
3. Tanaman hias/bunga
d. Tidak ditanami
h) Jarak Rumah Tetangga
 a.1 -5 Meter
b.6- 10 Meter
c.10 Meter keatas

i) Halaman di sekitar Rumah

a. Ada di manfaatkan
c. Tidak ada

j) Kebersihan Rumah
a. Baik
b. Cukup
b. Pembuangan

a) Tempat buang air besar

a. sungai
b. selokan
c. sembarang tempat
d. WC
e. Lain-lain

b) Jarak septik tank dengan sumber air

a. < 10 meter
b. ≥ 10 meter
c) Kondisi jamban
a. Terawat
b. Tidak terawat
c. Tempat penampungan air
a) Tempat penempungan air
a. Bak
b. Gentong
c. tower
d. lain-lain
b) Kondisi penampungan air
a. Tertutup
b. Terbuka
d. Sumber Air

a) Sumber air untuk mandi dan cuci (MCK)

a. PDAM
b. Sumur Pompa
c. Sumur Gali
d. Mata air

b) Penyediaan Air Minum

a. PDAM
b. Sumur Pompa
c. Sumur Gali
d. Mata air
e. Air kemasan

c) Cara pengelolaan air minum

a. dimasak
b. tidak dimasak

d) Kondisi air
a. Berbau
 b. berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, berwarna dan berasa

e. Sistem Pembuangan Sampah dan limbah

a) Tempat pembuangan sampah

a. TPU ( konteuner sampah atau tossa sampah)

b. Disungai
c. Dikebun
d. Disembarang Tempat
e. Dibakar
f. Ditanam/ditimbun
f. lain-lain
b) Tempat sampah
a. Ada tertutup
b. Tidak ada
c. ada tidak tertutup
c) Jarak tempat pembuangan sampah dengan rumah
a. < 5 meter
b. ≥ 5 meter
d) Pembuangan
a. Kurang dariair limbah
5 meter
a. Got
b. sungai
c. Penampungan
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain
d) Kondisi
a. Kurangsaluran
dari 5limbah
meter
a. tertutup
b. terbuka

f. Kandang ternak/unggas
a) Kepemilikan kandang ternak/unggas
a. Sungai
b. Ada
b. Tidak ada
b) Letak kandang ternak/unggas dari rumah
a. menempel dengan rumah
b. < 10 meter
c. ≥ 10 meter
c) Kondisi kandang
a. Terawat
b. Tidak terawat

2 KONDISI KESEHATAN & PELAYANAN SOSIAL

a. Sarana Kesehatan yang terkait remaja
a) Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Posyandu
e. Dokter praktik/klinik
f. Poskestren
g. Poskesdes

b) Pemanfaatan sarana kesehatan untuk remaja

 a. Ya
b. Tidak
c) Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Posyandu
e. Dokter praktik/klinik
f. Poskestren
g. Poskesdes
g. Psikolog/konseling
d) kebiasaan sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Mengobati sendiri
b. Pengobatan herbal
c. Lapangan olahraga
d. Kedukun/tabib
b. Pelayanan Sosial
a) Sarana sosial
a. Pasar,
b. Toko/swalayan
d.Taman bermain
e. Sarana ibadah
e. Balai desa
e. Area Olahraga

3 EKONOMI

a Distribusi Anak dan Remaja berdsarkan alasan bekerja

a. Belajar mandiri

b. Menambah uang saku

c. Karana orang tua tdk mampu

d. Ingin kuliah

e. Dorongan orang tua

f. Tuntutan ekonomi
b Penghasilan rata-rata Anak dan Remaja perbulan
a.< 900.000
b. 900.000-1.500.000
c. > 1.500.000 - 2.500.000
d. > 2.500.000

c Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan

a.< 900.000
b. 900.000-1.500.000
c. 2.500 000
c. > 1.500.000 - 2.500.000
d. > 2.500.000
d Apakah keluarga memiliki tabungan
a. Ya
b. Tidak
e Jaminan kesehatan KK
a. BPJS
b. Asuransi Kesehatan
 c. Tidak ada/biaya sendiri

4 KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a. Keamanan

a) Ketersediaan sarana keamanan

a. Tersedia
b. Tidak tersedia
Jika tersedia, sebutkan :..................
b. Transportasi

a) Jenis alat transportasi yang digunakan

a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. kendaraan umum
e. Tradisional

b) Kondisi jalan yang tersedia

a. Jalan aspal
b. Jalan beton
c. Jalan tanah

5 POLITIK DAN PEMERINTAHAN

a Anggota keluarga yang aktif di politik

a. Ada
b. Tidak
b Remaja terlibat dalam politik
a. ya
b. Tidak
c Peran serta politik dalam menangani masalah Anak dan Remaja
a. Ada
b. Tidak ada
Apakah ada poster atau pengumuman mengenai kesehatan
a. Ada
b Tidak
Apakah ada partai politik atau LSM yang mengadakan program khusus tentang kesehatan :
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, sebutkan :

d Ada perkumpulan organisasi seperti

a. Karang Taruna
b. Banjar
c. Arisan
d. Dana Sehat
e. Dll

6 SISTIM KOMUNIKASI

a Sumber Informasi
a. Media cetak
b. Media elektronik
c. Media sosial
 d. Dll, sebutkan :................................

b Bahasa yang digunakan

a. Indonesia
b. Sasak
c. Bali
d. Jawa
e.Sumbawa
f. Bima

c Alat komunikasi keluarga/ di luar rumah

a. HP
b. Email
c. Medsos
d. Dll. Sebutkan :........................

d Cara penyebaran informasi di masyarakat

a. Surat undangan
b. Dari rumah kerumah
c. Pengeras suara
d. HP
e. Dll Sebutkan :........................

7 REKREASI

a Fasilitas Rekreasi terdekat

a. Taman bermain
b. Pantai
c. Pemandian
d. Mall
e. Dll, Sebutkan :...................................

b Jenis Rekreasi
a. Nongkrong warung kopi pinggir jln
b. Kemah/naik gunung
c. Olah raga
d. Extrakurikuler
e. dll

b Kebiasaan Rekreasi per bulan

a. 1 kali/bulan
b. 2 kali/ bulan
c. 4 kali/bulan
d. Tidak pernah

c Tempat rekreasi yang sering dikunjungi

a. Taman bermain
b. Pantai
c. Mall
d. Pemandian
e. dll

C. PERSEPSI
Tanggapan remaja terkait lingkungan tempat tinggalnya :

D. DATA KESEHATAN REMAJA

1 Kegiatan Waktu Luang
 a. Olah Raga
b. Keagamaan
c. Interaksi sosial
d. kesenian
e. Menganggur/tidak ada kegiatan

2 Alasan Remaja tidak ada kegiatan

a. Tidak kuliah/sekolah
b. Tidak ada pekerjaan
d. Lain - lain

3 Masalah Remaja

a. Kenakalan
c. Pergaulan bebas
d. Krisis perkembangan
e. Masalah Kejiwaan
f. Merokok
g. Minum/mabok

3 Keluhan saat ini

a. Pusing
b. Batuk
d. Sesak
e. Lain - lain
AJA
ARAM

: RT ………. RW ………..
camatan : …………………………..
a/Kabupaten : …………………………..

JUMLAH

NSI

NSI JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
 d.

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

m v c

JUMLAH
 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
JUMLAH

m v c

JUMLAH

JUMLAH

JUMLKAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888888888888888888888=8ui4jmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm,l.
 TABULASI DATA MAHASISWA STIKES YARSI MATARAM
PROGRAM PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

I. Gambaran Umum Wilayah

A. Keadaan Geografis
a. Luas Wilayah Dusun/Desa
b. Batas - batas wilyah
- Sebelah Utara
- Sebelah Timur
- Sebelah Barat
- Sebelah Selatan
B. Keadaan Demografis
Keadaan penduduk Dusun/Desa sampai dengan Triwulan III tahun 2006 adalah :

Terdiri atas :
- Jumlah penduduk
Laki - laki
Perempuan
- Jumlah keluarga
- Jumlah RT
C. Keadaan Agama
a. Islam
b. Kristen
c. Protestan
d. Hindu
e. Budha

A. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN

1. Distribusi Penduduk Remaja Menurut Golongan Umur dan Jenis Kelamin

No Kelompok Umur Laki - laki Perempuan
1 a. 12 - 14 tahun
2 b. 15 - 18 tahun
3 c. 19 - 21 tahun
Jumlah

2. Distirbusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan ( 15 tahun keatas )

No Tingkat Penduduk Jumlah %
1 sd
2 smp
3 sma
4 perguruan tinggi

Jumlah

3. Distirbusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Mata Pencaharian

No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pedagang
3 Buruh
4 PNS
 5 ABRI
6 Pensiunan
7 Nelayan
8 wiraswasta
7 Lain - lain
Jumlah

4. Distirbusi Remaja Keluarga Menurut Jenis Mata Pencaharian

No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pedagang
3 Buruh
4 Nelayan
5 Wiraswasta
6 Koki
7 Dll, Sebutkan
Jumlah
5. Alasan Remaja Bekerja
No Alasan remaja bekerja Jumlah %
1 Membantu perekonomian keluarga
2 Bisa mendapatkan penghasilan sendiri
3 Tidak ada biaya untuk kuliah
4 Dll, sebutkan
Jumlah

6. Distribusi remaja berdasarkan alasan menikah

No Alasan menikah Jumlah %
1 tidak ada biaya untuk kuliah
2 Keinginan sendiri/ingin nikah muda
3 Pengaruh lingkungan/teman
4 Karna alasan tertentu
5 Masih sekolah
Jumlah

7. Distribusi Penduduk Remaja Menurut Agama/jiwa

No Menurut Agama Jumlah %
a. Islam
b. Katolik
c. Kristen Protestan
d. Hindu
e. Budha
f. Konghuchu
Jumlah

B. VITAL STATISTIK

1. Distirbusi Remaja Menurut

No distribusi remaja Jumlah %
Keluhan/penyakit yang dirasakan 1 tahun terakhir
a. Ispa
b. Asma
c. TBC
d. Penyakit kulit
 e. Penyakit mata
f. Covid- 19
g. Gagal jantung
h. Hipertensi
i. DM
j. Malaria
k. Thypus
l. Gangguan jiwa
m. Dll. Sebutkan
Jumlah

2. Distirbusi Remaja Berdaarkan Keluhan Kesehatan Saat Pengkajian

No Keluhan Jumlah %
a. ISPA
b. Gatal - gatal
c. Nyeri lambung
d. Susah tidur
e. Demam
f. Dan lainnya
Jumlah

3. Distribusi Penduduk Remaja Berdasarkan Penyebab Kematian

No Penyebab Kematian Jumlah %
a. Diare
b. Malaria
c. DBD
d. Covid - 19
e. NAPZA
f. KLL
g. Narkoba
Dll
Jumlah

4. Distribusi Remaja Berdasaran Kebiasaan

No Kebiasaan Jumlah %
1 a. Nongkrong
2 b. Aktifitas keagamaan
3 c. Aktifitas olahraga
4 d. Main SOSMED
5 e. Dll, Sebutkan

5. Pola Pemenuhan Gizi

No Frekuensi makan Jumlah %

1 a. satu Kali
2 b. Dua kali
3 c. Tiga kali

No Cara pengolahan mkanan Jumlah %

1 a. Dipotong - cuci - masak
2 b. Dicuci - potong - masak
3 c. Potong - masak

No Konsumsi lauk pauk Jumlah %

 1 a. Setiap hari
2 b. Kadang - kadang
3 c. tidak pernah

No Konsumsi sayur- sayuran Jumlah %

1 a. Setiap hari
2 b. Kadang - kadang
3 c. tidak pernah

No Konsumsi Buah - Buahan Jumlah %

1 a. Setiap hari
2 b. Kadang - kadang
3 c. Tidak pernah

No Konsumsi garam yodium Jumlah %

1 a. Setiap hari
2 b. kadang - kadang
3 c. Tidak pernah
Jumlah

6. Distribusi KK Berdasarkan Tugas perkembangan Remaja

No Perkembangan Remaja Jumlah %
Tugas perkembangan KK tahap V
1 Mempertahankan kebebasan yg seimbang dg tanggung jawab
2 Mempertahankan hubungan intim (komunikasi yang baik antar keluarga)
3 Perubahan sistem peran/ dan peraturan
4 mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dengan orang tua
Jumlah

7. Distribusi KK Berdasarkan Tugas Perkembangan Yang Belum Terpenuhi

No Tugas Perkembangan Jumlah %
1 Memberikan kebebasan yg seimbang dgtanggung jawab
2 Mempertahankan hubungan intim (komunikasi yg baik antar keluarga)
3 Perubahan sistem peran/ dan peraturan
4 Mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dengan orang tua
Jumlah

8. Distribusi KK Berdasarkan Alasan Tidak Terpenuhinya Tugas Perkembangan Remaja

No Tidak terpenuhi perkembangan keluarga Jumlah %
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Mengalir aja/ tdk terpikirkan
d. Akan dilakukan
Jumlah

9. Distribusi KK Berdasarkan Tipe Lingkungan Keluarga Anak dan Remaja

No Tipe keluarga Jumlah %
a. Keluarga yang terbuka
b. Keluarga yang tertutup
c. Keluarga yang perhatian
d. Keluarga pekerja fultime
e. Keluarga harmonis
 Jumlah

4. ETNISITAS
No Gaya hidup/Kebiasaan Jumlah %
a. Modern
b. Tradisional

No Distribusi tujuan remaja menikah Jumlah %

a. Memiliki keluarga yang sakinah mawaddah warohmah
b. Menjadi keluarga bahagia
c. Mendapatkan dukungan keluarga
d. Melengkapi ibadah
e. Belum menikah

Distribusi Bayi Menurut Kepemilikan KMS

9 PERSEPSI
No Persepsi Jumlah %
Tanggapan remaja berdasarkan tempat tinggalnya
a. Senang
b. Tidak
kalau senang/tidak, sebutkan alasannya
Jumlah

B. DATA SUB - SISTEM

1) DATA LINGKUNGAN FISIK
a) Perumahan
No Distribusi kepemilikan rumah Jumlah %
a. Sewa
b. Menumpang
Milik sendiri
Jumlah

2 Distribusi jenis bangunan rumah Jumlah %

a. Permanen
b. Semi permanen
c. Tidak permanen
Jumlah

3 Lantai Rumah Jumlah %

a. Tanah
b. Papan
c. Tehel/Semen
Jumlah

No Ventilasi Jumlah %
1 a. > 10% dari luas lantai
2 b. < 10% dari luas lantai
3 c. tidak ada ventilasi
Jumlah

No Pencahayaan sinar matahari Jumlah %

a. Masuk ke dalam rumah
b. Tidak masuk dalam rumah
 Jumlah
No Luas Bangunan/orang Jumlah %
1 a. <8m2/orang
2 b. < lebih 8m2/orang
Jumlah
No Pemanfaatan pekarangan Jumlah %
1 a. Sayuran/ Buah-buahan
2 b. Tanaman obat keluarga
3 c. Tanaman hias/bunga
4 d. Tidak ditanami
Jumlah

No Jarak Rumah Tetangga Jumlah %

a. 1 - 5 meter - -
b. 6 - 10 meter - -
c. 10 meter keatas - -
Jumlah - -

9 Halaman di Sekitar Rumah Jumlah %

a. Ada dimanfaatkan
b. Tidak ada
Jumlah

10 Kebersihan Rumah Jumlah %

a. Baik
. Cukup
Jumlah
b) Pembuangan Jumlah %
1 Tempat Buang Air Besar
a. Sungai
b. Selokan
c. Sembarang tempat
d. WC
e. Lain-lain
Jumlah

2 Jarak Septik Tank Dengan Sumber Air Jumlah %

a. < 10 meter
b. > dari 10 meter
Jumlah

3 Kondisi Jamban Jumlah %

a. Terawat
b. Tidak terawat
Jumlah
c) Tempat Penampungan Air
1 Tempat penampungan air Jumlah %
a. Bak
b. Gentong
c. Tower
d. lain- lain
Jumlah

2 Kondis Penampungan Air Jumlah %

 a Tertutup
b. Terbuka
Jumlah

d)
Sumber Aitr
1 Sumber Air Untuk Mandidan Cuci (MCK) Jumlah %
a. PDAM
b. Sumur Pompa
c. Sumur Gali
d. Mata Air

2 Penyediaan Air Minum Jumlah %

a. PDAM
b. Sumur Pompa
c. Sumur Gali
d. Mata Air
e. Air Kemasan

3 Cara Pengelolaan Air Minum Jumlah %

a. Dimasak
b. Tidak dimasak

4 Kondisi Air
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, berwarna dan berasa
Jumlah

e) Sistem Pembuangan Sampah dan Limbah

1 Tempat pembuangan Sampah Jumlah %
a. TPU ( konteoner sampah/ tossa sampah)
b. Disungai
c. Dikebun
d. Disembarang tempat
e. Dibakar
f. Ditanam/ditimbun
g. Lain- lain
Jumlah

2 Tempat Sampah Jumlah %

a. Ada Tertutup
b. Tidak ada
c. Ada tidak tertutup
Jumlah

3 Jarak Tempat pembuangan sampah dengan Rumah Jumlah %

a. < 5 meter
b. > lebih 5 meter
Jumlah

4 Pembuangan air limbah Jumlah %

a. Got
 b. Sungai
c. Penampungan
d. Sembarang tempat
e. Lain - lain
Jumlah
5 Kondisi Saluran Limbah Jumlah %
a. Tertutup
b. Terbuka
Jumlah

f) Kandang Ternak/Unggas
1 Kepemilikan Kandang ternak/Unggas Jumlah %
a. Ada
b. Tidak ada
Jumlah

2 Letak Kandang Ternak/Unggas di Rumah Jumlah %

a. Menempel dengan rumah
b. < 10 meter
c. > lebih 10 meter
Jumlah

3 Kondisi Kandang Jumlah %

a. Terawat
b. Tidak terawat
Jumlah

2) KONDISI KESEHATAN & PELAYANAN SOSIAL

a) Sarana Kesehatan Yang Terkait Remaja
1 Sarana Kesehatan Terdekat Jumlah %
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c.Pustu
d. Posyandu
e. Dokter praktik/klinik
f. Poskestres
g. Poskesdes
Jumlah
2 Pemanfaatan Sarana Kesehatan Untuk remaja Jumlah %
a. Ya
b. Tidak
Jumlah

3 Sarana Pelayanan Kesehatan Yg Digunakan Jumlah %

a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Posyandu
e. Dokter praktik/klinik
f. Poskestren
g. Poskesdes
h. Psikolog/konseling
Jumlah
 4 Kebiasaan Sebelum ke pelayanan Kesehatan Jumlah %
a. Mengobati sendiri
b. Pengobatan herbal
c. Lapangan olahraga
Kedukun/tabib
Jumlah

b) Pelayanan Sosial
1 Sarana Sosial Jumlah %
a. Pasar
b. Toko/Swalayanan
c. Taman bermain
d. Sarana ibadah
e.Balai desa
f. Area olahraga
jumlah

3) EKONOMI
1 Distribusi remaja berdasarkan alasan bekerja Jumlah %
a. Belajar mandiri
b. Menambah uang saku
c. Karna orang tua tidak mampu
d. Ingin kuliah
e. Dorongan orang tua
f. Tuntutan ekonomi
Jumlah

2 Penghasilan rata-rata remaja perbulan Jumlah %

a. < 900.000
b. 900.000 - 1.500.000
c. > 1.500.000-2.500.000
d. > 2.500.000
Jumlah

3 Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan Jumlah %

a. < 900.000
b. 900.000-1.500.000
c. 2.500.000
d. > 1.500.000 - 2.500.000
e. >2.500.000
Jumlah

4 apakah keluarga memiliki tabungan Jumlah %

a. Ya
b. Tidak
Jumlah

5 Jaminan Kesehatan KK Jumlah %

a. BPJS
b. Asuransi kesehatan
c. Tidak ada/biaya sendiri
Jumlah

4) KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a Keamanan
1 Ketersediaan sarana keamanan Jumlah %
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
c. Jika tersedia, sebutkan :
Jumlah
b Transportasi
1 Jenis alat transportasi yg digunakan Jumlah %
a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Kendaraan umum
e. Tradisional
Jumlah

2 Kondisi jalan yang tersedia Jumlah %

a. Jalan aspal
b. Jalan beton
c. Jalan tanah
Jumlah

5) POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1 Anggota keluarga yg aktif di politik Jumlah %
a. Ada
b. Tidak
Jumlah

2 Remaja terlibat dalam politik Jumlah %

a. Ya
b. Tidak
Jumlah

3 Peran serta politik dalam mengenai masalah anak dan remaja Jumlah %
a. Ada
b. Tidak ada
Jumlah

4 Apakah ada poster/ pengumuman mengenai kesehatan Jumlah %

a. Ya
b. Tidak
Jumlah

4 Apkaah ada partai politik LSM yg mengadakan program khusus tentang Jumlah %
a. Ya
b. tTidak
Jika ada, sebutkan
Jumlah

5 Ada perkumpulan organisasi seperti Jumlah %

a. karang taruna
b. Banjar
c. Arisan
d. Dana sehat
e. Dll
Jumlah
 SISTEM KOMUNIKASI
6)
1 Sumber informasi Jumlah %
a. Media cetak
b. Media elektronik
c. Media sosial
d. Dll, sebutkan
Jumlah

2 Bahasa yang digunakan Jumlah %

a. Indonesia
b. Sasak
c. Bali
d. Jawa
e. Sumbawa
f. Bima
Jumlah

3 Alat komunikasi keluarga/diluar rumah Jumlah %

a. HP
b. Email
c. Medsos
d. Dll, sebutkan
Jumlah

4 Cara penyebaran informasi di masyarakat Jumlah %

a. Surat undangan
b. Dari rumah keluarga
c. Pengeras suara
d. HP
e. Dll, sebutkan
Jumlah

7) REKREASI
1 Fasilitas rekreasi terdekat Jumlah %
a. Taman bermain
b. Pantai
c. Pemandian
d. Mall
e. Bukit
f. Dll, sebutkan
Jumlah

2 Jenis rekreasi Jumlah %

a. Nongkrong warung kopi pinggir jln
b. Kemah/naik gunung
c. Olahraga
d. Ektrakulikuler
e. Dll
Jumlah

3 Kebiasaan rekreasi per bulan Jumlah %

a. 1 kali/bulan
b. 2 kali/bulan
c. 4 kali/bulan
 d. tidak pernah
Jumlah

4 Tempat rekreasi yg sering dikunjungi Jumlah %

a. Tempat bermain
b. Pantai
c. Mall
d. Pemandian
e. Dll
Jumlah
Jumlah %
PERSEPSI
C
Tanggapan remaja terkait lingkungan tempat tinggal :
D DATA KESEHATAN REMAJA
1 Kegiatan waktu luang Jumlah %
a. Olahraga
b. Keagamaan
c. Interaksi sosial
d. Kesenian
e. Menganggur/tidak ada kegiatan
Jumlah

2 Alasan remaja tidak ada kegiatan Jumlah %

a. Tidak kuliah/sekolah
b. Tidak ada pekerjaan
c. tidak berminat
Jumlah

3 Masalah Remaja Jumlah %

a. Kenakalan
b. Pergaulan bebas
c. Krisis perkembangan
d. Masalah kejiwaan
e. Merokok
f. Minuman/mabok
Jumlah

4 Keluhan saat ini Jumlah %

a. Pusing
b. Batuk
c. Sesak
d. Lain- lain
Jumlah
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)
3 5 4 9 3 24 21.6
3 30 13 4 10 60 54.1
2 7 6 8 4 27 24.3
111 100.0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

4 1 5 3 10 9.6
2 27 14 9 10 52 50.0
2 12 18 6 4 38 36.5
3 1 4 3.8
104 100.0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 1 3 5 5.5
1 1 5 7 7.7
7 18 12 5 42
1 1 1.1
 - 0.0
- Err:522
3 4 1 1 9
3 14 2 4 4 27 29.7
- 0.0
91

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0 0
0 0
8 1 1 10
1 6 7 28
3 1 3 7 28
1 1
0
25

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 3 7 5 1 17
2 3 5
1 1
0
23

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
2 2 1 5
0
0
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 42 23 21 17 111
0
0
0
0
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
11 13 2 26
1 1
0
3 1 2 6
 1 1 1 3
0
0
0
0
0
0
0
1 1

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 1
3 3 1 7
0
1 1
1 1 1 3
1 1

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

2 5 16 6 7 36
2 10 11 8 2 33
4 13 15 7 1 40
42 5 7 54

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
1 2 1 7 11
7 42 21 20 10 100

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 6 23 12 15 64
36 9 2 47
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

 8 42 10 4 64
18 23 11 13 65
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

4 20 15 7 46
4 22 23 6 10 65

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 1
7 42 23 21 17 110
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 10 7 25
42 23 11 76
10 10

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
8 35 11 18 13 85
8 29 19 18 13 87
8 7 16 13 2 46
8 42 19 16 15 100

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 12 4 23
13 14 4 31
35 7 5 15 62
4 2 2 8

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

12 15 27
3 7 10
32 5 5 2 44
7 3 2 12

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 37 18 17 13 92
1 5 1 2 9
2 13 15
2 2 4
1 1
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 7 RT 6 Jumlah Presentase (%)
6 42 23 18 10 99
2 2

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

2 2
2 1 3
2 2
2 2 4

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
8 42 23 20 16 109
1 1 2
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
8 8
26 23 18 17 84

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 26 23 18 17 92
0
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
0
8 26 23 18 17 92

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 26 17 8 7 65
1 6 10 10 27
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 26 23 17 73
1 18 19
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah
4 26 19 3 6 58
4 4 15 11 34

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

26 6 9 2
12 1
6 37 13 4 2
2 3 5 13

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 26 16 16 10
4 2 7
3

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

6 26 18 14 4
2 5 4 13

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

5 20 15 7 12
3 6 8 11 5

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 26 23 18 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

6 8 18 10
2 18 5 18 7

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

4 26 23 18 17
4

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

5 11 23 12 10
3 9 1 7
6 5

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

 2 26 23 11 17
6 7

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

3 11
5 15 23 16 17
2

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

4 6 10
4 15 23 16 7
2

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 6 23 16
1 20 2 17

8 26 23 18 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 26 13 8 13

4
6
3 10

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

26 1 2
22 2
8 14 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 26 9 6 13
7 13 12 4

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

6 6 16 3
 2 3 1
17 10 17
5 1
4

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

17 23 12 17
8 9 6

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 7 3
8 15 1 10

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

2
1 5 2
4 2 1

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

3 7 3
4

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

6 1 23 1 17

2 1 1 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

21
8 26 23 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 1 23 21

1
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)
8 20 23 21 17
6

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 1 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 3 4 4 1
1 3 3
1 3
1

1 1

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 2 5
3 3 5
1
1

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 3 5 5 17
1 2

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 9 6 6
17 17 12 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 12 3 4 2
5
1 9 20 14 15
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 23 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 32 23 18 17
2
10

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 1 1 1
1 1 1 1
8 1 1 1 1

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 23 17
21

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 23 21 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 23 21 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

13
8 23 8 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 1 1 1

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1

1
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)
7
42 23 3
8 42 23 18 10

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

1 42 3
7 42 23 18 17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 42 23 21 10

42 7

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

26 23 17
26 23 17
7 26 23 19
26 23 2

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 42 23 21 17

17

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

2 9 3 14 16
3 3
3 27 3 5 1
6 2

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

3 1 6 10
5 2 2
42 20 13 2
 5

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

8 42 15 21 12
3
5

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

7 26 18 7 1 59
2 4 5 4 2 17
3 23 10 36
0
9 9

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

6 6
8 8
9 5 14

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

0
0
0
0
2 6 15 5 5 33
0

RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 Jumlah Presentase (%)

3 3
1 1
0
0
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D. III
Jl. TGH ALI BATU (Lingkar Selatan) Telp/Fax (0370) 624972 - 640635
Website : www.stikesyarsimataram.ac.id

PRESENSI PEMBEKALAN PKL

MATERI PEMBEKALAN :_________________________________ HARI/TANGGAL

TINGKAT / SMSTR : III. A / VI ( Enam ) NAMA DOSEN

NO NIM NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 001 SYE 08 AHMAD HIDAYATULLAH 1

2 002 SYE 08 ALPEN SOPIANTO
3 003 SYE 08 ARI MARZANDI 3
4 004 SYE 08 AYUNI PERMATASARI
5 005 SYE 08 BAIQ LIA ERMAYANTI 5
6 006 SYE 08 DEDI INDRAWAN
7 007 SYE 08 DELVIA CATERINA RAHARJA 7
8 008 SYE 08 DEWI KUSUMA WARDANI
9 009 SYE 08 GITA YOLANDA SARI 9
10 010 SYE 08 HAIRUL FADLI
11 011 SYE 08 HAMZAN WADI 11
12 012 SYE 08 HARYATI
13 013 SYE 08 HASMI SAJIDA 13
14 014 SYE 08 HUSNUL KHOTIMAH
15 015 SYE 08 I MADE ARYA ANDANA 15
16 016 SYE 08 INDRA APRIANI
17 017 SYE 08 INDRA SAPUTRA 17
18 018 SYE 08 INDRI AZIZATURROHMI
19 019 SYE 08 ISRO'ENI 19
20 020 SYE 08 LALU DAVID SAPUTRA
21 021 SYE 08 LALU SATRIA H 21
22 022 SYE 08 LAYYINA LARASARI PUTRI
23 023 SYE 08 LIA THERESIA 23
24 024 SYE 08 LIA TRISNA
25 025 SYE 08 MAULIANA ISNAYANTI 25
26 026 SYE 08 MAYAMIA LARADIA
27 027 SYE 08 MUHAMAD GUNTUR 27
28 028 SYE 08 MUHAMMAD ALI ROSIDI
29 029 SYE 08 NANDA HATI PUSPITA 29
 29
30 030 SYE 08 NI NENGAH LINDAYANI
31 031 SYE 08 NI PUTU SUGITA MITARIANI 31
32 032 SYE 08 NIKMATUN SYARIAH
33 033 SYE 08 NURHASANAH 33
34 034 SYE 08 OKTALIANI SULISTIA
35 035 SYE 08 OLIVIA WULANDARI 35
36 036 SYE 08 PATHUL ASIZ
37 037 SYE 08 PUTRI FILAN FATIMAH 37
38 038 SYE 08 SAYUMBARA WINATA
39 039 SYE 08 SINTIA AGUSTIAWATI 39
40 040 SYE 08 SRI ROHMANI
41 041 SYE 08 SUHAIDI 41
42 042 SYE 08 SYAHRURROZI
43 043 SYE 08 TOMI WIJAYA 43
44 044 SYE 08 WAHYU CIPTANING ASIH
45 045 SYE 08 WIRA AFRIANTO 45
46 046 SYE 08 YENI INDA YANA
47 047 SYE 08 YULIANA 47
48 SYE 08 NOFERA REZZA N
49 SYE 07 SAMSUL AMNI 49

JUMLAH

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D. III
Jl. TGH ALI BATU (Lingkar Selatan) Telp/Fax (0370) 624972 - 640635
Website : www.stikesyarsimataram.ac.id

PRESENSI PEMBEKALAN PKL

MATERI PEMBEKALAN :_________________________________ HARI/TANGGAL

TINGKAT / SMSTR : III. B / VI ( Enam ) NAMA DOSEN

NO NIM NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 048 SYE 08 ADRIAN HIDAYAT 1

2 049 SYE 08 AHMAD IRWAN HADI
3 050 SYE 08 AHMAD MUMTAZ TAUBA 3
4 051 SYE 08 AHMAD SYAMSUL MU'IZ
5 052 SYE 08 AYUANA 5
6 053 SYE 08 BAIQ KURNIATI
7 054 SYE 08 BAIQ LILIS ENDRIYANI 7
8 055 SYE 08 DANI SATRIAWAN
9 056 SYE 08 DINI HERAWATI 9
10 057 SYE 08 DWI HARDIANTI
11 058 SYE 08 EFRIDA SUSIANA 11
12 059 SYE 08 ERWIN SAPUTRA
13 060 SYE 08 FAHAM RAHMADHI 13
14 061 SYE 08 FANDI ANDRIAWAN
15 062 SYE 08 FATIMATUZZAHRAH 15
16 063 SYE 08 GST AYU ARI SULANTARI
17 064 SYE 08 HARNUGA MUJIARTHA 17
18 065 SYE 08 HASAN BASRI
19 066 SYE 08 HERMANTO 19
20 067 SYE 08 HUSNIA RU'AEDA
21 068 SYE 08 IRA ERNA YANA 21
22 069 SYE 08 JIHAD KURNIAWAN
23 77 SYE 07 MUHALI 23
24 071 SYE 08 KURNIA SETIAWAN
25 072 SYE 08 LALU ARI KURNIAWAN 25
26 073 SYE 08 LALU KHOIRIL FAHMI
27 074 SYE 08 LALU SURYADI NINGRAT 27
28 075 SYE 08 LALU ZAKARIA
29 076 SYE 08 LAMAN 29
30 077 SYE 08 MAMAN DESTRI PUTRA
31 078 SYE 08 MARIANAH 31
32 079 SYE 08 MUHAMMAD JALALUDIN
33 080 SYE 08 NIHAYATI 33
34 081 SYE 08 NURHIDAYANTI
35 082 SYE 08 NURHUJAIFATUN 35
36 26 SYE07 L. ANGGA PRATAMA
37 084 SYE 08 PURNAWATI 37
38 085 SYE 08 RAHINUN
39 086 SYE 08 RUMAKYAH 39
40 087 SYE 08 SINTASILPIANA
41 088 SYE 08 SUDIRMAN 41
42 089 SYE 08 SUHENDRA
43 090 SYE 08 SUSILAWATI 43
44 091 SYE 08 YUSMUTIA YUNIARTA
45 092 SYE 08 YUSNA APRI RAMDANI 45
46 093 SYE 08 ZUHRI RAMDHANI
JUMLAH

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D. III
Jl. TGH ALI BATU (Lingkar Selatan) Telp/Fax (0370) 624972 - 640635
Website : www.stikesyarsimataram.ac.id

PRESENSI PEMBEKALAN PKL

MATERI PEMBEKALAN :_________________________________ HARI/TANGGAL

TINGKAT / SMSTR : III. C / VI ( Enam ) NAMA DOSEN

NO NIM NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 094 SYE 08 ABDUL MAJID 1

2 095 SYE 08 AHMAD HUSNI TAMRIN
3 096 SYE 08 ARI KUSMA WIJAYA 3
4 097 SYE 08 BAIQ EMIK DIAN ROSMINI
5 098 SYE 08 BAIQ FATMAWATI 5
6 099 SYE 08 BAIQ SRI WAHYUNINGSIH
7 100 SYE 08 EDI KURNIAWAN 7
8 101 SYE 08 EKO SUPRIYANDI
9 102 SYE 08 ENI SUKMAWATI 9
10 103 SYE 08 FARIZAL ROBIANSAH
11 104 SYE 08 HALIMATUZZAHRAH 11
12 105 SYE 08 HARI HARDIANSAH
13 106 SYE 08 HARIANI 13
14 107 SYE 08 HARMINI
15 108 SYE 08 HASANUDIN 15
16 109 SYE 08 HELDA ROSANI
17 110 SYE 08 HELFITRI HIDAYATI 17
18 111 SYE 08 HENDRA PIRMAYADI
19 112 SYE 08 HERI GUSTIAWAN 19
20 113 SYE 08 HERIYANTO
21 114 SYE 08 HERLINA MUHARRANI 21
22 115 SYE 08 HIRMAN
23 116 SYE 08 I PUTU AGUS UDIANA 23
24 117 SYE 08 JENI TAUFAN
25 118 SYE 08 KHAERUNNISAK 25
26 119 SYE 08 LALU SAEFUL PAHMI
27 120 SYE 08 LALU WANDIRA HIDAYAT 27
28 121 SYE 08 LILIK SRIWATI
29 122 SYE 08 LINDA SUKMAWATI 29
30 123 SYE 08 M. ZULFIKAR AL-FARIQI
31 124 SYE 08 MUFTI ALI ADNAN 31
32 125 SYE 08 MUHAMMAD IQBAL
33 126 SYE 08 MUNAWATI 33
34 127 SYE 08 NI LUH SURIYARTINI
35 128 SYE 08 NIA HAYATI 35
36 129 SYE 08 NOVITASARI
37 130 SYE 08 NURMALA DEWI 37
38 131 SYE 08 NURUL MIFTAH FLORESIYAH
39 132 SYE 08 NURUL HIKMAH 39
40 133 SYE 08 PRACA GUSMAN
41 134 SYE 08 RAHADIAN WAHYUDI 41
42 135 SYE 08 RUDI YARDI
43 136 SYE 08 SATRIA UTAMA 43
44 137 SYE 08 SENIWATI
45 138 SYE 08 SILAN 45
46 139 SYE 08 SITI REHANUN
47 140 SYE 08 SITI WA'DAH 47
48 141 SYE 08 SRI HARTINI
49 142 SYE 08 SUKANTO 49
50 143 SYE 08 SULBIATI
51 144 SYE 08 SUSI FITRAHAYU 51
52 145 SYE 08 SUSI SUSANTI
53 146 SYE 08 UMAR 53
54 147 SYE 08 WAWAN SATRIAWAN
55 148 SYE 08 WENI ANJARSARI 55
56 149 SYE 08 YAYU ISMAYANTI
57 SYE 07 APRIANINGSIH 57

JUMLAH
 NGGARA BARAT
ARSI MATARAM
STUDI D. III
0370) 624972 - 640635
.ac.id

PKL

:___________________________

:___________________________

TANDA TANGAN KET.

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30
 30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

NGGARA BARAT
ARSI MATARAM
STUDI D. III
0370) 624972 - 640635
.ac.id

PKL

:___________________________

:___________________________

TANDA TANGAN KET.

2
4

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42
 44

46

Dosen Pemateri

(______________________________)

NGGARA BARAT
ARSI MATARAM
STUDI D. III
0370) 624972 - 640635
.ac.id

PKL

:___________________________

:___________________________

TANDA TANGAN KET.

10

12

14

16

18
20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52

54

56
 NIM NAMA
001 SYE 10 AHYAN NOVIANDI
002 SYE 10 AKHMAD AL BADANI
003 SYE 10 ARIAN RIJALUL FIKRI

004 SYE 10 ARIF WAHYUDI

005 SYE 10 BAIQ DIAZ OKTA DINI

006 SYE 10 BAIQ RONA ROSIANA

007 SYE 10 BAIQ SRI ILWANTARI

008 SYE 10 BUYUNG ARTAMAJI

009 SYE 10 DEWA AYU YULIANTARI

010 SYE 10 DINAR ZULKARNAEN

011 SYE 10 ELY KURNIA

012 SYE 10 ERMA AMALIA

013 SYE 10 ERNI FITRIANI

016 SYE 10 HERY INDRAWAN

017 SYE 10 HILMAN SAID

018 SYE 10 HUTAIMINI

019 SYE 10 ILHAMDI

021 SYE 10 IMI ANHAR

022 SYE 10 IRWAN WAHYUDI

023 SYE 10 ISNIATI

024 SYE 10 LALU ARTAWAN

025 SYE 10 LEDI SUHARDI

026 SYE 10 LINA KARMAYATI

027 SYE 10 MAMAN AMRULLOH

029 SYE 10 MEARTY WAHIDA K.

030 SYE 10 MIRA SUCI HARTINI

031 SYE 10 MUHAMAD JAYADI

032 SYE 10 MUNADI

033 SYE 10 MUSLIHAN

035 SYE 10 NINA MUTHIA

036 SYE 10 NURUL HASANAH

037 SYE 10 RADEN LAYA PURNAWAN

039 SYE 10 SEPTINA MAWARNI

040 SYE 10 SEPTIYANA DAMAYANTI

041 SYE 10 SHAFWAN HADI

042 SYE 10 SRI HANDAYATI

043 SYE 10 SRI LATIFATUL HAER

044 SYE 10 SUHARDI MARDIYANTO

045 SYE 10 TAUFIK RAMDANI

046 SYE 10 TWOGUH SATRIA PRATAMA

026 SYE 09 KARIADI

144 SYE 10 SAHIRIN

145 SYE 10 MANIM

SYE 09 L. MUH. WIRLAN

SYE 09 ABDULLAH
 NIM NAMA
047 SYE 10 A. RAHMAN ARIF

048 SYE 10 ADITYA HIDAYAT

049 SYE 10 AHDIAT RAHMAN

050 SYE 10 AIDA WATI

051 SYE 10 ALWAN WIRAHADI

052 SYE 10 ARJUNA MAULANA

053 SYE 10 BQ. INDAH MARLINA

054 SYE 10 BQ. NUNUNG FITRIANA

055 SYE 10 BQ. ROHIAN

056 SYE 10 BUDI MALDY SUKANDAR

058 SYE 10 DHONI RAHMAT HIDAYAT

059 SYE 10 DIAN AYU LESTARI

060 SYE 10 DINI HARIANI

061 SYE 10 FEBRIANA DWI LESTARI

062 SYE 10 FIA HENDRAWATI

063 SYE 10 FURNITA ROYANI

064 SYE 10 HASYIM DERMAWAN

065 SYE 10 HURIN'IN

066 SYE 10 IMAM SUTAHAMDI

067 SYE 10 IRWAN LADUNI

068 SYE 10 JUWITA CINDRAWASIH

069 SYE 10 LALU RIAN SETIAWAN

070 SYE 10 L. TRISNA ADI PURNAMA

071 SYE 10 LILIK SUDIANA

072 SYE 10 MUHAYYI

073 SYE 10 NURHANDAYANI

074 SYE 10 RIA ASMAUL KHAIRI

075 SYE 10 ROPIAH RAHMAN

078 SYE 10 SANDI MAHGROSI R.

079 SYE 10 SARI FITRIANI

080 SYE 10 SEPTIA WAHYUNINGSIH

081 SYE 10 SRI WAHYUNI

082 SYE 10 SRI YULIANA

083 SYE 10 SRIATUN SAKRAH

084 SYE 10 SUCI FARDILA

085 SYE 10 SURIANI

086 SYE 10 SUSSIANTI

087 SYE 10 TASRIN MALADI

088 SYE 10 TAVIV SANJAYA

089 SYE 10 TITIN SYAHADATINA

090 SYE 10 TUTI FARIDA

091 SYE 10 WAIS IBNU AKIL

109 SYE 09 SUIMAN JULIFRI

35 SYE 09 M. ISNAM

094 SYE 09 NURUL HIDAYATI

SYE 09 M. ABDUL AZIS WIREJAYE

 SYE 09 MAMAN FIRMANSYAH

SYE 09 L. IRWAN LUTFI

NIM NAMA
093 SYE 10 ABDUL HADI HARIANTO

094 SYE 10 ADE IRAWANI MUKSIN

095 SYE 10 AGUS SALIM

096 SYE 10 AHMAD SAHID

097 SYE 10 AHMAD WAISATUL Q.

098 SYE 10 ANI PRATIWININGSIH

099 SYE 10 BQ. RIRIN MARDIANI

100 SYE 10 DANU SAPUTRA R.

102 SYE 10 EKA WAHYU NINGSIH

103 SYE 10 EKA WULANTARI HARMAN.

104 SYE 10 ERIN MAISANTURI

105 SYE 10 ERWIN RAHADI

107 SYE 10 HADIJAH SUHADA

108 SYE 10 HAFIFOLLAH

109 SYE 10 HAIKAL KURNIAWAN

110 SYE 10 HASMI NOVIANA S.

111 SYE 10 HAZRUL HADI

113 SYE 10 INDAH TRI PERMATASARI

114 SYE 10 KARDIAWAN

115 SYE 10 KHAERUN NAJAH

116 SYE 10 LAELATUL AZIZAH

117 SYE 10 L. SATRIA PARMANDANI

118 SYE 10 LIZA APRIANTI I.

120 SYE 10 MARYAUL FITRI

121 SYE 10 MAYA ADITA APRILIA

122 SYE 10 MEILANI RATNA MAYASARI

123 SYE 10 M. ABDUL AZIS H.M.

124 SYE 10 M. SAPARIADI

125 SYE 10 NUR ASYIAH

126 SYE 10 NURKASANAH

128 SYE 10 PRATIWI NIKA KASPARA

129 SYE 10 RATNA INDAH MULYANI

130 SYE 10 RATNA ISMIATUN

132 SYE 10 SITI KUDUSIAH

133 SYE 10 SUIMAN KARYA PUTRA

134 SYE 10 SULISTIYA NINGSIH

135 SYE 10 SURIANTI

136 SYE 10 TINA CHRISTIANINGSIH

137 SYE 10 TINA NOVIANA

139 SYE 10 YUNIA LASTRIANA

140 SYE 10 MISKANDARUDIN

141 SYE 10 HENDRI KALOPAN

143 SYE 10 ZULTAN HASANUDIN

166 SYE 10 AHMAD RIFQI

SYE 09 L. MUH. WIRLAN

SYE 09 M. ABDUL AZIS WIREJAYE

SYE 09 MAMAN FIRMANSYAH

SYE 09 L. IRWAN LUTFI

SYE 09 ABDULLAH