FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA JAKARTA UTARA

Nama Mahasiswa : Joni Indah Sari Tanda Tangan :

NIM : 11-2015-295
Dokter Pembimbing : dr.Hendra Dwi Kurniawan, Sp.PD

Nama : Bu HRS Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 5 juli 1976 Suku Bangsa : Jawa
(40 tahun)
Status Perkawinan : Janda Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Semper Barat, Jakarta Utara

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: Jam: 11.30 WIB

Keluhan Utama: Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu smrs

Keluhan Tambahan:
Batuk berdahak dan demam sejak 2 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 minggu smrs, kedua kaki dan tungkai OS mulai bengkak, tetapi tidak terasa
nyeri dan juga tidak terasa panas atau memerah. Pasien merasakan juga merasa sesak dan

1
lemas. Pasien juga mengalami batuk berdahak sejak 2 hari smrs yang berwarna hijau muda
dan demam. Batuk dirasakan terus menerus dan sampai mengganggu tidur pasien. Pasien
mengatakan batuknya lebih berat bila berbaring dalam posisi datar. Demam yang dirasakan
tidak terlalu tinggi, berlangsung sepanjang hari dan tidak disertai menggigil. Pasien tidak
merasa mual serta tidak muntah. Nafsu makan pasien baik, tetapi seminggu belakangan smrs,
banyaknya minum pasien seperti biasa namun BAK jarang dibandingkan biasanya. Warna
kencing pasien sedikit pekat, tidak ada rasa sakit atau panas saat BAK. Pasien juga tidak
mengeluh ada nyeri pada pinggang. Tidak ada keluhan buang air besar.
Pasien pernah didiagnosis mengalami gagal jantung sejak 1 tahun yang lalu dan rutin
kontrol ke dokter jantung. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat karena kedua
kakinya bengkak dan sesak juga. Sejak saat itu, pasien mengkonsumsi beberapa macam obat
rutin yang diberikan dari dokter jantungnya yaitu ramipril, spironolakton, aspirin, serta
bisoprolol. Pasien mengatakan sebelum didiagnosis penyakit jantung ini, 5 tahun sebelumnya
pasien pernah hamil dan mengalami bengkak-bengkak pada kedua kakinya dan tekanan
darahnya tinggi. Ketika itu bayi yang dilahirkan lahir prematur.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar
( - ) Cacar air
( - ) Difteri
( - ) Batuk rejan
( - ) Campak
( - ) Influenza
( - ) Tonsilitis
( - ) Khorea
( - ) Demam rematik akut
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/sal.kemih
( - ) Disentri ( - ) Burut ( Hernia )
( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Gonore ( - ) Tumor
( -) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu
( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

2
lain-lain : pasien pernah mengalami keluhan seperti ini (bengkak pada kedua kaki serta sesak)
beberapa bulan yang lalu dan pasien juga mempunyai riwayat preeklamsia

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-Laki Meninggal Os tidak ingat
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Os tidak ingat
Ayah 65 tahun Laki-Laki Hipertensi
Ibu 62 tahun Perempuan Diabetes
Mellitus
Suami 55 tahun Laki-laki Meninggal Kecelakaan lalu
lintas
Anak 15 tahun Laki-Laki Sehat
Anak 13 tahun Perempuan Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Arthritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi + - Saudara perempuan
Jantung + - Paman
Ginjal - + -
Lambung - + -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( -) Keringat malam

3
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma ( -) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( -) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir Kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

4
Dada (Jantung / Paru)
( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak napas
(+) Berdebar ( - ) Batuk darah
( +) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

( +) Rasa kembung
( - ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( - ) Nyeri perut, kolik
( - ) Wasir ( - ) Perut membesar
( - ) Mencret
( - ) Tinja darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

5
Ekstremitas
(+) Bengkak ( - ) Deformitas
(-) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 58 kg
Berat tertinggi (Kg) : 68 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 61.5kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ()
Turun ()
Naik ()

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( + ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( +) Bidan ( - ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( -) Hepatitis ( +) BCG ( -) Campak ( + ) DPT
( +) Polio ( -) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : 3 piring/hari
Variasi / Hari : Kurang bervariasi
Nafsu makan : Biasa

Pendidikan
( - ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan

6
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : pasien harus bekerja membanting tulang sebagai tulang punggung keluarga
yaitu dengan berdagang walaupun pasien merasa cepat sesak dan lelah ketika berdagang

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 128 kali/ menit
Suhu : 37 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24 kali/menit, reguler, abdomino-thorakal
Keadaan gizi : IMT = 19.53 ( normal)
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : tidak ada
Edema Umum : tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : aktif
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Tenang
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :(-)
Jaringan parut :(-) Pigmentasi : merata

7
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab
Keringat : umum Turgor : normal
Ikterus :(-)
Lapisan lemak : tipis Edema :(-)
Lain-lain :(-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetri
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : normal Visus : normal
Sklera : ikterik -/- Gerakan mata :(N)
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata :(N)
Deviatio konjungae :(-) Nystagmus :(-)

Telinga
Tuli :(-) Selaput pendengaran : utuh
Lubang : normal, lapang Penyumbatan :(-)
Serumen : ( - ) Perdarahan :(-)
Cairan :(-)

Mulut
Bibir : Kering Tonsil : T1 T1 tidak hiperemis
Langit-langit : Normal Bau pernapasan: tidak tercium

8
Gigi geligi : Karies ( - ) Trismus :(-)
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : N
Lidah : Kotor

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 +4 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba
Kelenjar limfe : Tidak teraba
Deviasi trachea : ( - )

Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, tidak membesar

9
 Paru-paru dan Jantung

Kiri Kanan
Inspeksi Pergerakan dada Pergerakan dada simetris
simetris Tidak telihat pelebaran
Tidak telihat pelebaran atau penyempitan sela
atau penyempitan sela iga
iga
Terlihat ictus cordis
di ICS 5
midclavicularis kiri
Palpasi Ictus cordis teraba Tidak ada nyeri tekan
kuat di ICS 5 dada
midclavicularis kiri Pergerakan dada pada
Tidak ada nyeri tekan keadaan statis dan
dada dinamis simetris
Pergerakan dada pada Fremitus taktil normal
keadaan statis dan
dinamis simetris
Fremitus taktil normal
Perkusi Sonor seluruh lapang Redup mulai
paru Batas paru-hati di ICS 6
Batas jantung atas di linea midclavicularis
ICS 2 linea sternalis kanan
kiri, batas jantung Batas jantung kanan di
kiri 3 jari lateral dari ICS 5 linea sternalis
linea misclavicularis kanan, batas jantung atas
kiri di ICS 2 linea sternalis
kiri, batas jantung kiri 3
jari lateral dari linea
misclavicularis kiri

10
Auskultasi Mitral : BJ 1>BJ2, , Aorta : BJ2 > BJ1, tidak
irreguler, terdengar terdengar murmur dan
murmur diastolik gallop
grade 4/6, dengan Bunyi napas : terdengar
palpable thrills suara napas tambahan
Tricuspid : BJ 1>BJ 2, berupa ronchi basah
irreguler, terdengar kasar di bagian basal
murmur sistolik paru
grade 4/6 dengan
palpable thrill,
Pulmonal : BJ 2> BJ 1,
reguler, tidak terdengar
murmur dan gallop
Bunyi napas : vesikuler
seluruh lapang paru,
bronchial di bagian
aoex paru, dan
bronchovesikuler di
sela iga 1-2, tidak
terdengar suara napas
tambahan

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

11
Abdomen
Inspeksi Bentuk abdomen datar
Tidak terlihat effloresensi kulit
Tidak terlihat stigmata sirosis : caput
medusa, spider naevi
Tidak terlihat sikatriks bekas operasi
Tidak terlihat gerakan peristaltik usus
Palpasi tidak ada nyeri tekan abdomen
tidak teraba massa
teraba pembesaran hati, 2 jari di
bawah arcus costae dan 3 jari di
bawah processus xiphoideus, tepi
tajam, permukaan rata, tidak
berbenjol-benjol, konsistensi
kenyal, tidak ada nyeri tekan
tidak teraba pembesaran limpa atau
ginjal
undulasi (-)
Perkusi timpani, shiftting dullness (-)
Auskultasi Bising usus normal
Tidak terdengar bruit

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal

12
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : + +
Lain-lain :

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis (-) (-)

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

13
Laboratorium : 18 Juli 2016 Jam: 17.44 WIB

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.5 g/dL 12.5 -16.0

Jumlah Leukosit 11.84 10^3/L 4.00- 10.50
Hematokrit 35.2 % 37-47
Jumlah Trombosit 250 10^3/L 182-369

Kimia Klinik
Gas Darah + Elektrolit
Analisis Gas Darah
pH 7.605 7.350-7.450
pCO2 21.5 mmHg 32.0-45.0
pO2 136.8 mmHg 95.0-100.0
HCO3 21.6 mEq/L 21.0-28.8
Base Excess -0.1 mmol/L -2.5 - + 2.5
Saturasi O2 98.8 % 94.00-100.00

Elektrolit
Natrium (Na) 128 mEq/L 135-147
Kalium (K) 2.79 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 92 mEq/L 96-108

Ureum 67.8 mg/dL 16.6-48.5

Kreatinin 1.46 mg/dL 0.51-0.95
Glukosa Sewaktu POCT 121 mg/dL <= 200

EKG

14
Rontgen Thoraks

RINGKASAN (RESUME)

Perempuan usia 50 tahun datang dengan keluhan bengkak pada kedua kakinya sejak 1
minggu smrs. Tidak terdapat tanda radang pada kedua kaki pasien. Pasien tidak merasa sesak
dan tidak lemas. Dua hari smrs pasien juga batuk-batuk berdahak berwarna kehijauan serta
demam. Demam yang dirasakan tidak terlalu tinggi, berlangsung sepanjang hari, tidak
disertai menggigil. 3 bulan yang lalu pasien juga pernah dirawat dengan keluhan yang sama.
Setahun belakangan ini pasien didiagnosa menderita gagal jantung kongestif dan pasien
kontrol rutin ke dokter. Sejak saat itu, obat yang rutin diminum oleh pasien adalah ramipril,
spironolakton, aspirin, serta bisoprolol. Pasien juga memiliki riwayat preeklamsia 5 tahun
yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan TD 100/60 mmHg, N 124x/menit, frekuensi

napas 24x/menit, suhu 37C, sklera sedikit ikterik, dan edema pada kedua kaki. Pada
pemeriksaan paru didapatkan perkusi redup bagian basal paru kanan dan ronchi basah kasar
di basal paru. Pada pemeriksaan jantung terdengar murmur sistolik pada katup trikuspid
grade 4/6 dan thrill pada apeks jantung dan terdapat peningkatan JVP yaitu 5 +4 mmHg.

15
Pada palpasi abdomen didapatkan hepatomegali yaitu teraba pembesaran hati 2 jari di bawah
arcus costae dan 3 jari di bawah processus xiphoideus.

Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan adanya leukositosis ringan dan pada
analisis gas darah didapatkan pH 7.605, pCO2 21.5 mmHg, pO2 136.8%, HCO3 21.6 mmHg.
Elektrolit darah memperlihatkan hiponatremia (Na 128 mEq/L), hipokalemia (2.79 mEq/L).
Kadar ureum pasien adalah 67.8 mg/dL dan kadar kreatininnya adalah 1.46 mEq/dL Hasil
rekam jantung yang dilakukan memperlihatkan gambaran atrial fibrilasi dengan frekuensi
detak jantung 175 kali/menit serta terdapat deviasi aksis ke kanan. Rontgen thoraks
memperlihatkan gambaran kardiomegali dan kesuraman homogen dengan gambaran air
bronchogram pada paru kanan bagian basal.

DAFTAR MASALAH

1. Gagal jantung kongestif

2. Atrial Fibrillation
3. Community acquired pneumonia (CAP)
4. Gangguan keseimbangan asam basa : alkalosis respiratorik mixed with alkalosis
metabolik

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Gagal jantung kongestif. Dipikirkan gagal jantung kongestif karena pasien

memenuhi kriteria diagnostik gagal jantung kongestif Framingham. Pada anamnesis
ditemukan adanya orthopnea, batuk terutama pada malam hari dan memberat ketika
dalam posisi berbaring, serta dispnea saat beraktivitas. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya edema pada kedua kaki, hepatomegali, serta adanya peningkatan
tekanan vena jugularis, dan pada auskultasi terdengar murmur diastolik pada katup
mitral dan murmur sistolik pada katup trikuspid grade 4/6. Pemeriksaan EKG
memperlihatkan deviasi aksis jantung ke kanan dan pemeriksaan rontgen thoraks
memperlihatkan kardiomegali. Dipikirkan kemungkinan lain penyebab sesak, edema
pada kaki serta batuk terutama pada posisi berbaring yaitu cor pulmonale dan gagal
ginjal kronis.

Rencana diagnostik :

Ekokardiografi (untuk mengetahui fungsi dan struktur jantung/kelainan katup)

16
 Rencana pengobatan :

Medika mentosa :

Injeksi Lasix 2 x 1 ampul

Non-medika mentosa : O2 4 L/menit, konsul ke spesialis jantung

Rencana edukasi : motivasi rawat inap, pembatasan asupan cairan

2. Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation adalah pasien merasa berdebar-debar dan dari hasil EKG terlihat irama
detak jantung pasien tidak reguler dan tidak terlihat gelombang bukti adanya p. Detak
jantung pasien saat mengalami AF adalah 175 x/menit. Dipikirkan penyebab fibrilasi
atrium adalah karena hipokalemia dan karena pelebaran atrium akibat regurgitasi miral
dan trikuspid. Penyebab lain yang mungkin adalah hipertiroidism.

Rencana diagnostik : EKG ulang, pemeriksaan kadar elektrolit, pemeriksaan kadar TSH

Rencana terapeutik

Koresi hipokalemia
Bila HR>100x/menit Lanoxin 1cc diencerkan 9 cc diberikan tiap 6 jam bila HR
> 100x/menit

Rencana edukasi

3. Pneumonia
Dipikirkan community acquired pneumonia karena adanya demam, batuk berdahak
warna kehijauan, sesak saat batuk dan pasien mengalami takipnea, serta pasien tidak
memiliki dirawat baru-baru ini serta tidak ada riwayat pemakaian antibiotik jangka
panjang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perkusi redup dan ronkhi basah + di basal
paru kanan. Dari hasil laboratorium ditemukan leukositosis ringan dan hasil rontgen
thoraks memperlihatkan kesuraman homogen dengan gambaran air bronchogram pada
basal paru kanan. Dipikirkan kemungkinan lain penyebab batuk berdahak adalah
akibat bronkitis akut, edema paru akibat gagal jantung dengan infeksi sekunder.

17
 Rencana Diagnostik: pewarnaan gram sputum, pewarnaan BTA

Rencana Pengobatan :
- Rawat inap
- Ambroksol 3 x 1 C
- Inj Cefuroksim 3 x 1 gr I.V
- PCT 4x 500 mg p.o

Rencana Edukasi: dijelaskan mengapa harus rawat inap, dan harus mengumpulkan
dahak untuk pewarnaan gram sputum.

4. Kelainan Asam Basa dan Electrolyte Imbalance

Kelainan asam basa yang dialami pasien kemungkinan adalah alkalosis respiratorik
dengan alkalosis metabolik. Bukti adanya alkalosis respiratorik adalah penurunan
nilai pCO2 dan klinis takipnea karena pneumonia yang diderita pasien. Alkalosis
metabolik terjadi bersamaan dengan hipokalemia. Bukti adanya kelainan asam basa
campuran ini adalah abnormalitas nilai HCO3- dan PCO2 yang berlawanan arah dan
tidak adekuatnya kompensasi.
Alkalosis respiratorik akut : tiap penurunan nilai PCO2 10 mmHg dari nilai normal
harusnya diikuti penurunan nilai HCO3- 5 mmHg dari niai normal pada pasien
terdapat penurunan PCO2 8 mmHg dari nilai normal, seharusnya terjadi penurunan
HCO3- sebanyak 0.8x 5 = 4 mmHg. Pada pasien ini tidak terdapat penurunan nilai
HCO3- sehingga kompensasinya tidak adekuat alkalosis respiratorik dengan
alkalosis metabolik

Rencana Diagnostik : ulang elekrolit setelah koreksi KSR

Rencana Pengobatan :
- Koreksi hipokalemia : KSR 2X1

Rencana Edukasi

Asupan kalium ditingkatkan (pisang, dll)

18
 KESIMPULAN

Perempuan 50 tahun dengan masalah gagal jantung kongetif dengan atrial fibrilasi,
Community acquired pneumonia, gangguan asam basa, serta gangguan elektrolit.

PROGNOSIS

Ad Vitam: Bonam

Ad Functionam: dubia ad malam

Ad Sanationam: dubia ad malam

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

19/8/2016

Gagal jantung Atrial fibrillation Community acquired Gangguan asam basa

kongestif Pneumonia dan electrolyte
imbalance
S S S S
Kedua tungkai masih Dada tidak berdebar- Masih batuk berdahak Tungkai tidak lemas
bengkak, masih sesak debar lagi hijau, demam O
dan lemas, sudah mulai O O TD 80/60 mmHg, N
lebih sering kencing TD 80/60 mmHg, N 108 TD 100/70 mmHg, N 108 x/menit, RR
setelah diberi x/menit, RR 26x / menit, 108x/menit, RR 26x / 26x/menit, S 37,4 0 C . Na
0
pengobatan S 37,4 C, edema menit, S 37,4 0 C, : 131 mEq/dL, K : 3.38
O tungkai auskultasi paru : ronkhi mEq/dL, Cl- 92 mEq/dL
TD 80/60 mmHg, N EKG ulang : AF basah kasar di basal paru A
108x/menit, RR 26x / TSH : normal kanan. Masalah gangguan
0
menit, S 37,4 C, A A elektrolit teratasi
edema tungkai AF masih belum teratasi CAP alkalosis respiratorik
A P P mixed with alkalosis
Gagal jantung Aspilet 1 x 80 mg; Inj Cefuroxim 3 x 1gr I.V metabolik.
kongestif, masalah Digoksin 1 x 1 tab Vectrin 3 x 1 C, P
belum teratasi EKG ulang besok Ambroksol 3 x 1 C KSR stop,

19
P PCT 3x500 mg p.o NaCl 0,9% 6 tpm
Injeksi Lasix 2 x 2 amp, AGD ulang
Spironolakton 1 x 50
mg,
Digoksin 1 x 1 tab
Konsul spesialis
jantung

20/8/2016

Gagal jantung Atrial fibrillation Community acquired Gangguan asam basa

kongestif Pneumonia dan electrolyte
imbalance
S S S S
Bengkak pada kedua Dada tidak berdebar- Masih batuk berdahak Tungkai tidak lemas
kedua tungkai debar lagi hijau, demam sudah turun O
berkuang. Sesak sudah O O TD 110/80 mmHg, N
berkurang TD 110/80 mmHg, N 93 TD 110/80 mmHg, N 93x/menit, RR
O x/menit, RR 21x / menit, 93x/menit, RR 21x / 21x/menit, S 36.4 0 C .
0
TD 110/80 mmHg, N S 36,4 C, edema menit, S 36 4 0 C, AGD : normal
93 x/menit, RR 21 x / tungkai auskultasi paru : ronkhi A
0
menit, S 36,4 C, EKG ulang : irama sudah basah kasar di basal paru Masalah
edema tungkai mulai irama sinus, tetapi kanan berkurang ketidakseimbangan
A masih takikardia L : 8050/L elektrolit dan gangguan
Gagal jantung A A asam basa teratasi,
kongestif, masalah AF masih belum teratasi CAP selanjutnya masalah ini
belum teratasi P P akan menjadi masalah
P Aspilet 1 x 80 mg; Inj Cefuroxim 3 x 1gr I.V pasif
Injeksi Lasix 2 x 2 amp, Digoksin 1 x 1 tab Vectrin 3 x 1 C, P
Spironolakton 1 x 50 EKG ulang besok Ambroksol 3 x 1 C KSR stop,

20
mg, PCT 3x500 mg p.o NaCl 0,9% 6 tpm
Digoksin 1 x 1 tab
Konsul spesialis
jantung

21/8/2016

Gagal jantung kongestif Atrial fibrillation Community acquired

Pneumonia
S S S
Kedua tungkai masih sedikit Dada tidak berdebar-debar lagi Masih batuk berdahak
bengkak, sesak berkurang. O hijau
O TD 80/60 mmHg, N 85 x/menit, RR O
TD 120/60 mmHg, N 85 x/menit, 18x / menit, S 36 0 C, edema tungkai TD 80/60 mmHg, N
RR 18x / menit, S 36. 0 C, edema EKG ulang : sudah mejadi irama sinus 85x/menit, RR 22x /
tungkai A menit, S 36 C,
A AF perbaikan klinis auskultasi paru : ronkhi
Gagal jantung kongestif, masalah P basah kasar di basal paru
belum teratasi Aspilet 1 x 80 mg; kanan masih sedikit terdengar;;L
P Digoksin 1 x 1 tab 5079/L
Injeksi Lasix 2 x 1 amp, EKG ulang besok A
Spironolakton 1 x 50 mg, CAP
Digoksin 1 x 1 tab P
Konsul spesialis jantung Inj Cefuroxim 3 x 1gr I.V
Vectrin 3 x 1 C, Ambroksol 3 x 1
C
PCT 3x500 mg p.o

21
 22/8/2016

Gagal jantung kongestif Community acquired Pneumonia

S S
Keluhan tidak ada Tidak ada keluhan lagi
O O
TD 110/75 mmHg, N 75 x/menit, RR 18x / TD 110/75 mmHg, N
menit, S 36. 0 C, kedua tungkai tidak ada lagi 75x/menit, RR 18x /
A menit, S 36 C,
Gagal jantung kongestif, masalah teratasi auskultasi paru : ronkhi
P basah kasar di basal paru
kanan tidak terdengar lagi
A
CAP
P
Rencana pulang : Inj Cefuroxim 3 x 1gr I.V stop
Aspilet 1 x 1,
Ramipril 1 x 5 mg
KSR 3 x 1 tab
Cefixim 2 x 200 mg selama 5
hari

22
23