Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENILAIAN RUMAH SEHAT DI KELURAHAN MANGKUJAYAN

RW.......

I. IDENTITAS RESPONDEN
No. Identitas :
Karakteristik Identitas
1. Nama Lengkap
2. Alamat Lengkap
3. Umur .................................. Tahun
4. Jenis Kelamin a Laki-laki
b Perempuan
5. Jumlah Anggota Keluarga
6. Pendidikan a ( ) Tidak sekolah
b ( ) Tidak lulus SD
c ( ) Lulus SD
d ( ) Lulus SLTP
e ( ) Lulus SLTA
f ( ) Lulus D3/S1
7. Pekerjaan a ( ) Petani
b ( ) Pegawai Swasta
c ( ) Buruh
d ( ) PNS
e ( ) Ibu Rumah Tangga
f ( ) Pedagang/Wiraswasta
8. Penghasilan a < Rp 500.000
b Rp 500.000 – Rp 1.000.000
c Rp 1.100.000 - Rp 2.000.000
d Rp 2.100.000 – Rp 3.000.000
e > Rp 3.000.000
9. Luas Bangunan ...................................... m2
10. Luas Tanah .......................................m2
11. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir .......................................

II. SURVEY VEKTOR


Keberadaan Vektor
No. Jenis Vektor Keterangan (jumlah)
Tidak Ada
1. Adanya jentik nyamuk
2. Adanya kecoak
3. Adanya tikus
4. Kepadatan lalat
III. PENGUKURAN FISIK RUMAH
Hasil Standart Baku
No. Parameter Fisik Satuan
Pengukuran Mutu
1. Pencahayaan Lux
2. Kebisingan dB
o
3. Suhu C
4. Kelembaban %
5. Kecepatan Angin Knot

IV. PERILAKU PENGHUNI


No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Membersihkan rumah dan halaman
2. Membuang sampah pada tempatnya
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah beraktivitas
4. Membersihkan ventilasi rumah
5. Menutup tempat-tempat penampungan air

Anda mungkin juga menyukai