RW.......
I. IDENTITAS RESPONDEN
No. Identitas :
Karakteristik Identitas
1. Nama Lengkap
2. Alamat Lengkap
3. Umur .................................. Tahun
4. Jenis Kelamin a Laki-laki
b Perempuan
5. Jumlah Anggota Keluarga
6. Pendidikan a ( ) Tidak sekolah
b ( ) Tidak lulus SD
c ( ) Lulus SD
d ( ) Lulus SLTP
e ( ) Lulus SLTA
f ( ) Lulus D3/S1
7. Pekerjaan a ( ) Petani
b ( ) Pegawai Swasta
c ( ) Buruh
d ( ) PNS
e ( ) Ibu Rumah Tangga
f ( ) Pedagang/Wiraswasta
8. Penghasilan a < Rp 500.000
b Rp 500.000 – Rp 1.000.000
c Rp 1.100.000 - Rp 2.000.000
d Rp 2.100.000 – Rp 3.000.000
e > Rp 3.000.000
9. Luas Bangunan ...................................... m2
10. Luas Tanah .......................................m2
11. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir .......................................