FORMULIR INSPEKSI RUMAH

NAMA KK : ALAMAT KK :

1. 1. DESA :
2. 2.
3. 3. KECAMATAN :
4. 4.
5. 5. PROVINSI :
6. 6.
7. 7. NAMA PETUGAS :
8. 8.
9. 9. TANGGAL :
10. 10.

NO KOMPONEN KRITERIA NILAI BOBOT HASIL PENILAIAN

RUMAH YANG (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. KOMPONEN 31
RUMAH
1. Langit - langit a. Tidak ada 0
b. Ada , kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak dan tidak rawan 2
kebersihan
2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/ pasangan 2
bata atau batu yang tidak diplester/ papan
yang kadar air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan 1
 tanah/plasteran yang retak dan berdebu
c. Dipelasteran/ubin/kramik/papan (rumah 2
panggung)
4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5. Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6. ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada luas ventilasi permanen <10 % dari 1
luas lantai
c. Ada luas ventilasi permanen >10 % dari 2
luas lantai
7. Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % dari 1
luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi dapur >10 % dari 2
luas lantai dapur ( asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan ada
peralatan lain yang sejenis
8. Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan
nomor
II. SARANA SANITASI 25
1. Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
2. Jamban a. Tidak ada 0
(Sarana Pembangunan Kotoran )
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan kesungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup (leher 2
angsa) disalurkan kesungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tarik
e. Ada, leher angsa, septic tarik 4
3. Sarana Pembangunan Air Limbah a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
(SPAL) dihalaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan dumber air < 10 m)
c. Ada, disalurkan keselokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan dumber air >10
m)
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
4. Sarana pembangunan sarana a. Tidak ada 0
(tempat sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada 1
penutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI
1. Membuka jendela kamar tidur a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2. Membuka jendela ruang keluarga a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3. Membersihkan rumah dan a. Tidak pernah dibuka 0
halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
4. Membuang tinja bayi dan balita a. Dibuang kesungai / 0
kejamban kebun/kolom/sembarangan
b. Kadang – kadang dijamban 1
c. Setiap hari dibuang kejamban 2
5. Membuang sampah pada tempat a. Dibuang kesengai/ 0
sampah kebun/kolom/sembarangan
b. Kadang – kadang dibuang ketempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ketempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN