INSTRUMEN MONEV PENGELOLAN LIMBAH MEDIS FASYANKES

(RUMAH SAKIT)
TAHUN 2013

A. DATA UMUM UNIT KEGIATAN / RUMAH SAKIT

1). Nama Rumah Sakit : ………………………………………………………………..............

2). Nama Direktur RS : ………………………………………………………………..............
3). Didirikan pada Tahun : ………………………………………………………………..............
4). Kapasitas Rawat Inap : ……………Tempat Tidur
5). Fasilitas (coret yang tidak ada)* : UGD / Kamar Operasi / Apotik / Poliklinik / Laboratorium / Kamar
Jenazah / dll Sebukan : ……….....................................................………………………….
6). Alamat / Lokasi :
a.Jalan : ……………………………………………………………..
b.Kab/ Kota : ………………………………………………………………
c.Propinsi : ………………………………………………………………
d.Telepon : ……………………………………………………………….
e.Faksimili : ……………………………………………………………….
f. e- mail : ……………………………………………………………….
g.Website : ……………………………………………………………….
7). Nama Pengelola RS : ……………………………………………………………….
8. Kelas Rumah Sakit (Coret yang tidak perlu)* :
a. Pemerintah : A/B/C/D
b. TNI/POLRI : I / II / III / IV
c. Swasta : Utama / Madya / Pratama

B. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN/SANITASI RUMAH SAKIT

1. Apa saja lingkup program kegiatan sanitasi/kesehatan lingkungan rumah sakit sesuai Kepmenkes No.
1204 tahun 2004 yang sudah diterapkan dan dilaksanakan di rumah sakit ini ?

a. Penyehatan ruang bangunan dan halaman rumah sakit

b. Penyehatan higiene dan sanitasi makanan dan minuman
c. Penyehatan air
d. Pengelolaan limbah
e. Pengelolaan tempat pencucian linen
f. Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu
g. Desinfeksi dan sterilisasi
h. Upaya promosi kesehatan dari aspek kesehatan lingkungan

2. Dari 8 lingkup kegiatan sanitasi rumah sakit diatas, lingkup kegiatan sanitasi mana yang menjadi
program unggulan di rumah sakit ini?

a. Penyehatan ruang bangunan dan halaman rumah sakit

b. Penyehatan higiene dan sanitasi makanan dan minuman
c. Penyehatan air

C. PERIZINAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN / LIMBAH

1. Perizinan pengelolaan lingkungan yang telah dimiliki rumah sakit :

a. Dokumen AMDAL/UKL-UPL/DELH a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
b. Izin TPS Limbah B3 a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
c. Izin Insinerator a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
d. Izin pembuangan/pengolahan air limbah a. Ada b. Tidak c. Dalam proses
d. Izin lainnya : ......... a. Ada b. Tidak c. Dalam proses

2. Sebutkan instansi yang mengeluarkan izin dan tahun dikeluarkannya ? (Izin tersebut diatas) :
a. Dokumen AMDAL/UKL-UPL/DELH : ........................................................................
b. Izin TPS Limbah B3 : ........................................................................

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

1
 c. Izin Insinerator : ........................................................................
d. Izin Pembuangan/Pengolahan Air Limbah : ........................................................................
d. Izin lainnya : ......................................... : ........................................................................

D. KELEMBAGAAN/ORGANISASI PENGELOLA LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT

1. Apakah rumah sakit memiliki unit kerja khusus yang menangani pengelolaan limbah medis?
a. Ya b. Tidak

2. Bila Ya, sebutkan nama unit kerja yang menangani limbah medis
Nama unit kerja : .....................................................................

3. Bila Ya, uraikan dengan singkat tugas pokok dan fungsi unit kerja pengelola limbah medis ini
Tupoksi :
a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................

4. Apakah unit kerja pengelola imbah medis cukup efektif untuk melaksanakan program pengelolaan
limbah medis di rumah sakit?
a. Ya b. Tidak

5. Bila Ya, uraikan manfaat dari peran unit kerja ini ?

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

E. KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT

1. Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tertulis pengelolaan limbah medis khusus?, baik berbentuk surat
keputusan atau lainnya?
a. Ya b. Tidak

2. Bila Ya, apa bentuk kebijakan dimaksud?

a. Surat Keputusan
b. Surat Instruksi
c. Lainnya, sebutkan : ............................................................................

3. Siapa yang menandatangani kebijakan tertulis tersebut?

a. Direktur Utama
b. Direktur Umum/Administrasi/Keuangan
c. Kepala Bidang
d. Kepala Unit Kerja Sanitasi / Pemeliharaan Sarana
e. Lainnya, sebutkan : ............................................................................
4. Apakah kebijakan tersebut disosialisasikan/dikomunikasikan ke unit kerja lain di rumah sakit?
a. Ya b. Tidak

5. Bila Ya, sebutkan bentuk sosialisasi/komunikasi kebijakan yang dilakukan? (pilihan bisa lebih dari satu)
a. Dengan surat edaran
b. Melalui pertemuan formal (rapat pejabat, pelatihan dll)
c. Dibuat poster dan ditempel di ruangan tertentu
d. Melalui media internal RS
e. Lainnya , sebutkan : .........................................................................

6. Apakan kebijakan tersebut di tempel di area sarana/fasilitas/alat pengolahan limbah medis di rumah
sakit?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah pengelolaan limbah medis di RS ini telah dilengkapi dengan instrumen dan kegiatan
manajemen limbah medis sebagai berikut :

a. Pedoman pengelolan limbah medis RS a. Ada b. Tidak

b. Standar Prosedur Operasional (SPO) a. Ada b. Tidak
c. Dokumen kumpulan peraturan per UU terkait limbah medis a. Ada b. Tidak
d. Program kerja pengelolaan limbah medis a. Ada b. Tidak
e. Unit kerja/ organisasi pengelola a. Ada b. Tidak
f. Mengkomunikasikan/sosialisasi kegiatan limbah medis a. Ada b. Tidak

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

2
 g. Terdapat sistem dan fasilitas tanggap darurat limbah medis a. Ada b. Tidak
h. Kegiatan monitoring dan pencatatan limbah medis a. Ada b. Tidak
i. Kegiatan pelaporan kegiatan limbah medis internal dan a. Ada b. Tidak
eksternal
j. Lainnya : ............................................................................... a. Ada b. Tidak

F. PROGRAM PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT

1. Apakah rumah sakit memiliki program pengelolaan limbah medis?

a. Ya b. Tidak

2. Sebutkan unit kerja yang menyusun program pengelolaan limbah medis?

Nama unit kerja : ......................................................................................................

3. Apakah program kerja tersebut disusun dengan melibatkan petugas pengelola limbah medis di
lapangan?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah program tersebut di lakukan evaluasi secara periodik?

a. Ya b. Tidak

5. Berapa kali program pengelolaan limbah medis RS tersebut dievaluasi?

a. Setiap minggu b. Setiap bulan
c. Setiap 3 bulan d. Setiap 6 bulan
e. Setiap tahun f. Tidak pernah dilakukan

6. Apakah hasil pelaksanaan program pengelolaan limbah medis ini di susun dalam laporan evaluasi
program khusus?
a. Ya b. Tidak

7. Kepada pejabat siapa laporan evaluasi tersebut sampaikan?

a. Direktur utama
b. Direktur terkait
c. Kepala bidang terkait
d. Lainnya : ........................................................

8. Apakah ada tindak lanjut dari pejabat yang menerima laporan ?

a. Ya b. Tidak

9. Apakah hasil pelaksanaan program pengelolaan limbah medis ini di buat pelaporan secara eksternal?
a. Ya b. Tidak

10. Instansi mana saja yang menerima laporan tersebut?

a. Kementerian Kesehatan RI
b. Kementerian Lingkungan Hidup
c. Dinas Kesehatan setempat
d. Dinas Lingkungan Hidup Daerah/BLHD setempat
e. Lainnya : ........................................................

11. Instansi mana saja yang mengirimkan umpan balik ?

a. Kementerian Kesehatan RI
b. Kementerian Lingkungan Hidup
c. Dinas Kesehatan setempat
d. Dinas Lingkungan Hidup Daerah/BLHD setempat
e. Lainnya : ........................................................

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

3
G. PRODUKSI DAN JENIS LIMBAH MEDIS
1. Sebutkan jenis limbah medis yang dihasilkan dari rumah sakit ini :

Ruangan Cara Pemusnahan

Perkiraan
Sumber (incinerator/otoklaf/pihak
Jenis/Kelompok Keberadaan Jumlah
No Penghasil ketiga
Limbah Medis produksi produksi
Limbah berijin/dikembalikan ke
(Kg/hari)
Medis produsen/dll)
a. Limbah infeksius a. Ada b. Tidak
b. Limbah patologi a. Ada b. Tidak
c. Limbah Benda a. Ada b. Tidak
tajam
d. Limbah farmasi a. Ada b. Tidak
e. Limbah genotoksik a. Ada b. Tidak
f. Limbah kimia a. Ada b. Tidak
g. Limbah dengan a. Ada b. Tidak
logam berat
h. Limbah kemasan a. Ada b. Tidak
bertekanan
i. Limbah radioaktif a. Ada b. Tidak
j. Lainnya : ................ a. Ada b. Tidak
...............

H. SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1. Tahap – 1 : Minimisasi *)
1) Apakah dalam pengelolaan limbah padat dilakukan upaya minimisasi?
a. Ya b. Tidak

2) Apakah petugas pengelola limbah medis melakukan pemilahan jenis limbah yang bernilai ekonomi
dan tidak bernilai ekonomi?
a. Ya b. Tidak

3) Jenis limbah apa saja yang dilakukan pemilahan untuk minimisasi

a. Limbah non medis yang bisa dimanfaatkan (limbah plastik, kardus, kertas dll)
b. Limbah medis yang bisa dimanfaatkan (Limbah botol infus bekas, spuit bekas dll)

4) Apakah dalam kegiatan minimisasi limbah ini dilakukan desinfeksi terhadap limbah tersebut ?
a. Ya b. Tidak

5) Bila ya, metode (fisika atau kimia) dan bahan apa yang digunakan untuk
mendisinfeksi ? ..................................................

6) Apakah dalam kegiatan minimisasi limbah dilakukan pencatatan dan pelaporan ?

a. Ya b. Tidak

7) Sebutkan hasil pencatatan volume limbah yang bisa diminimisasi di rumah sakit ini ?

Volume Yang
No. Jenis Limbah Pemanfaatan
Dihasilkan (Kg)
1.
2.
3.
4.
5.
(catatan : dokumen harap dilampirkan)

2. Tahap – 2 : Pemilahan, Pengemasan , Pewadahan dan Pengangkutan

1) Apakah dilakukan pemilahan limbah medis dan non medis sejak dari sumber ?
a. Ya, berapa jenis (lingkari sesuai jawaban) : 2 / 3 / 4 / lebih dari 4
Sebutkan jenis pemilahan :…………………………………………………………………
b. Tidak

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

4
 2) Apakah limbah medis di ruangan sumber dilakukan pemilahan kembali antara bernilai ekonomi
(plastik, logam dll) dengan yang tidak bernilai ekonomi (perban bekas, kasa bekas, dll) ?
a. Ya
b. Tidak
3) Apakah sampah non medis di ruangan sumber dilakukan pemilahan kembali antara sampah
kertas, plastik, organik dll ?
a. Ya
b. Tidak
4) Apakah telah disediakan tong/tempat sampah yang berbeda untuk kegiatan pemilahan limbah di
ruangan sumber ?
a. Ya
b. Tidak
5) Wadah pemilahan limbah padat dari sumbernya menggunakan tempat dengan kode warna
tertentu ?
a. Ya, sebutkan ………………………………………………………………………………..
b. Tidak, sebutkan……………………………………………………………………………..
6) Apakah dilakukan pencatatan berkala jumlah timbulan limbah padat medis pada setiap ruangan
penghasil limbah ?
a. Ya b. Tidak

3. Tahap – 3 : Pengemasan, Pewadahan dan Pengangkutan

1). Apakah limbah rumah sakit baik limbah medis dan non medis dilakukan pengemasan dengan
warna plastik yang berbeda?
a. Ya b. Tidak
2). Apakah limbah yang dikemas dengan plastik ditempatkan di tong/tempat sampah?
a. Ya b. Tidak
3). Apakah tempat sampahnya memenuhi kriteria teknis sebagai berikut?

a. Terbuat dari bahan dan konstruksi yang kedap air a. Ada b. Tidak
b. Desain sistem buka-tutup dengan pedal/injak kaki a. Ada b. Tidak
c. Jumlah cukup dan memadai a. Ada b. Tidak

4). Apakah tempat sampah dilengkapi dengan warna, simbol, notasi yang berbeda yang sesuai
dengan jenis limbah?
a. Ya b. Tidak
5). Apakah khusus pewadahan spuit bekas dan limbah benda tajam lainnya disediakan safety box
atau box pengaman khusus?
a. Ya b. Tidak

Jelaskan safety box dimaksud :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

6). Apakah untuk penanganan jarum suntik bekas telah disediakan needle cutter atau alat pemotong
jarum mekanik?
a. Ya b. Tidak

Jelaskan needle cutter dimaksud :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

7). Jelaskan warna, simbol, notasi tempat sampah yang digunakan untuk setiap jenis limbah?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

8). Apakah untuk pengangkutan limbah menggunakan alat pengangkut kereta/troli khusus limbah?
a. Ya b. Tidak

9). Apakah alat pengangkutan limbah disediakan berbeda/terpisah antara limbah medis dan non
medis?
a. Ya b. Tidak

Jelaskan alat pengangkut limbah dimaksud :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

5
4. Tahap - 4 : Penyimpanan Sementara

1). Apakah dilakukan pencatatan jumlah timbulan limbah medis padat dari tiap ruangan penghasil
limbah di TPS ?
a. Ya b. Tidak

2). Apakah tersedia ruangan khusus/ kontainer yang sesuai dengan persyaratan untuk menyimpan
sementara limbah padat medis sebelum diolah sendiri atau diolah ke tempat lain? (persyaratan
TPS limbah medis : tertutup, beratap, kedap air, kedap serangga dan hewan, berada di lokasi
bebas banjir, lantai kedap air dan landai, ventilasi memadai, limbah di TPS tidak berceceran)
a. Ya b. Tidak

3). Apakah tempat penyimpanan sementara sudah memiliki ijin dari Kab./Kota ?
a. Ya b. Tidak

4). Berapa lama waktu penyimpanan limbah medis padat sebelum diangkut ke tempat pengolahan ?
a. 1-2 hari b. Lebih dari 2 hari

5. Tahap – 5 : Pengolahan

1). Apakah tersedia alat pengolahan limbah padat medis ?

a. Ya, (lingkari jawaban yang sesuai): * Incinerator / autoclave / microwave / desperasi
b. Tidak

2). Apakah alat pengolah limbah padat medis tersebut berfungsi ?

a. Ya, kapasitas…………….. b. Tidak

3). Bila tidak berfungsi / tidak ada sarana pengolah limbah padat medis, bagaimana pengolahan
limbah padat medis ditangani ?
a. oleh pihak lain (pihak ketiga) pengelola limbah padat medis
b. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………..

4). Berapa suhu maksimal dari alat pengolah limbah padat medis tersebut ?........................°C

5). Berapa suhu pengoperasian alat pengolah limbah padat medis tersebut ?.......................°C

6). Bila tidak sesuai suhu minimal*, mengapa ? Jelaskan …………………………...............

……………………………………………………………………………………………………
(* = incinerator : 1000 oC, autoklaf = 121 oC)

7). Bagaimana penanganan limbah medis yang mengandung logam berat (seperti termometer pecah
yang mengandung merkuri ) ?
………………………………………………………………………………………….

(Pertanyaan no. 8 s/d no. 16 bila alat pengolah limbah medis padat berupa incinerator)

8). Apakah incinerator memiliki ijin operasional ?

a. Ya b. Tidak

9). Apakah dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan parameter emisi gas dari cerobong
incinerator ?
a. Ya b. Tidak

10). Bila ya, bagaimana hasil pemeriksaan parameter emisi gas ?

a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat, sebutkan parameternya …………………………………………………..
11). Apakah dilakukan pengambilan sampel abu untuk uji TCLP/Toksisitas secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
12). Kemana abu residu insinerasi diolah lebih lanjut?
a. ke pihak ketiga pengolah abu insinerasi (misal : PPLi, pihak lain yang memiliki ijin
pengolahan abu incinerator/ limbah B3)
b. dikubur / dibuang saja ke TPA/ lain-lain ....................
13). Apakah menerima titipan limbah padat medis dari saryankes lain untuk diolah / dimusnahkan ?
a. Ya b. Tidak
14). Bila ya, berapa kali (frekuensi) penerimaan limbah padat medis dari saryankes lain ?

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

6
 a. <1 – 1 kali/minggu b. lebih dari 2 kali/ minggu
15). Berapa volume limbah padat medis dari saryankes lain setiap kali menitipkan untuk diolah
/dimusnahkan ?.................................kg
16). Apakah kerjasama tersebut dituangkan dalam dokumen MoU ?
a. Ya (fotocopy dan lampirkan) b. Tidak

(Pertanyaan no. 17 s/d no. 20 bila alat pengolah limbah medis padat menggunakan teknologi non
insinerasi)

17). Apakah sebelum di-treatment limbah di cacah dengan mesin pencacah ?

a. Ya b. Tidak

18). Setelah di-treatment, dikemanakan limbah medis padat tersebut ?

a. ke pihak ketiga pengolah limbah (PPLi, pihak lain yang memiliki ijin pengolahan limbah B3)
b. enkapsulasi, lalu dikubur di sanitary landfill
c. dibuang ke TPA

19). Bagaimana perlakuan pada limbah yang tidak dapat di treatment (misalnya : limbah anatomi,
sitotoksis, sediaan farmasi, bahan kimia, limbah yang tidak bisa ditembus dengan uap) ?
(pertanyaan terbuka)
...........................................................................................................................................................

20). Apakah dilakukan uji efektifitas alat dengan pemeriksaan mikrobiologis (pemeriksaan Bacillus
subtilis dan Bacillus stearothermophilus) setiap hari ?
a. Ya b. Tidak

(Pertanyaan no. 21 s/d no. 24 bila limbah medis diolah oleh pihak swasta/ pihak ketiga)

21). Apakah ada kesepakatan antara RS dengan pihak pengelola limbah yang dituangkan dalam MoU
?
a. Ya b. Tidak

22). Apakah pihak ketiga pengelola limbah mengirimkan manifes/ bukti bahwa limbah dari RS sudah
diolah di tempat tertentu ?
a. Ya b. Tidak

23). Berapa kali frekuensi pengangkutan dilakukan ?

a. > 1 kali dalam seminggu b. < 1 kali dalam seminggu

24). Apakah pihak pengolah limbah tersebut memiliki ijin dari KLH untuk melakukan usaha
pengolahan limbah ?

6. Pengolahan Limbah Cair

1) Apakah mempunyai instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPAL) ?

a. Ya (berfungsi/tidak*) b. Tidak
2) Berapa kapasitas IPAL ? ………………………………………mCom
bin

3) Apakah dillakukan pencatatan berkala debi limbah cair setiap unit kerja ?
4) Bila ya, berapa debit limbah cair perhari ?
5) Berapa total timbulan limbah cair per hari dari seluruh sumber/ruang ?...............
6) Apakah dilakukan pre treatment terhadap limbah cair dari sumber tertentu sebelum di gabung
dengan limbah cair lainnya ?
a. Ya b. Tidak
7) Apakah dilakukan pengambilan sampel limbah cair sebelum dan sesudah pengolahan ?
a. Ya b. Tidak
8) Apakah dilakukan pemeriksaan effluent limbah cair sesuai dengan peraturan yang berlaku ?
a. Ya b. Tidak
(Hasil Pemeriksaan : MS/TMS*)
9) Apakah frekuensi pemeriksaan parameter effulent limbah cair sesuai jenisnya dengan peraturan
yang berlaku?
a. Ya, Acuan …………………………… b. Tidak

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

7
 10) Apakah dilakukan penggunaan kembali (Reuse) limbah cair setelah pengolahan ?
a. Ya, dimanfaatkan untuk apa ……………………………………………………………………………
b. Tidak
11) Apakah ada keluhan akibat limbah cair ? (beri tanda √)
12) Berapa jarak dari titik penempatan IPAL dengan :
1. Ruang Perawatan : ………………………………meter
2. Ruang Poliklinik : ……………………………….meter
3. Masyarakat : ……………………………….meter

7. Penanganan Limbah Domestik

1) Apakah limbah padat domestik dikemas menggunakan kantong plastik yang memenuhi syarat
(tidak bocor, ada label
a. Ya b. Tidak

2) Apakah tersedia tempat penampungan sementara limbah padat domestik sebelum diolah sendiri
atau dibawa ke tempat lain ?
a. Ya b. Tidak

3) Apakah limbah padat domestik diangkut dan dibuang ke TPA?

a. Ya b. Tidak

4) Jika ya, alat transportasi apa yang digunakan untuk mengangkut limbah ke TPA ?
a. gerobak b. Truk pengangkut sampah
Frekuensi pengangkutan :…………............................................................................…………..

5) Jika tidak, pengolahan seperti apa yang dilakukan ? Sebutkan

………………….......................................................................................………………………….

6) Apakah ada program minimalisasi limbah padat domestik ?

a. Ya, *Reduce / Reuse / Recycle ( coret yang tidak perlu*)
b. Tidak

7) Apakah dilakukan perhitungan angka kepadatan lalat di TPS ?

a. Ya b. Tidak
Frekuensi : …………………………………………………………………………………………….

8) Apakah dilakukan pengendalian serangga (lalat, kecoa, dan nyamuk) ?

b. Ya b Tidak
Frekuensi : …………………………………………………………………………………………….

9) Apakah ada keluhan akibat bau limbah domestik ? (coret yang tidak ada*)
a. Ya (*Pasien / karyawan / masyarakat) b. Tidak (*pasien / karyawan / masyarakat)

I. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

1. Sebutkan berapa jumlah petugas/tenaga yang disediakan RS untuk mengelola limbah padat
keseluruhan ?
No. Jabatan Jumlah Tenaga (orang) Keterangan
1. Penanggung Jawab/Koordinator
2. Petugas lapangan
3. Lainnya : .......................................
a.
2. Sebutkan berapa tenaga/petugas yang disediakan untuk khusus mengelola limbah padat medis
rumah sakit?
No. Jabatan Jumlah Tenaga (orang) Keterangan
1. Penanggung Jawab/Koordinator
2. Petugas lapangan
3. Lainnya : .......................................

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

8
 3. Sebutkan latar belakang pendidikan tenaga/petugas pengelola limbah medis?
No. Jabatan Pendidikan *) Bidang/Jurusan
1. Penanggung Jawab/Koordinator SLTP/SLTA/D1/D3/S1
2. Petugas lapangan SLTP/SLTA/D1/D3/S1
3. Lainnya : ....................................... SLTP/SLTA/D1/D3/S1
*) : Coret yang tidak diperlukan

4. Apakah penanggung jawab pengelola limbah medis sudah mengikuti pelatihan terkait limbah?
a. Ya b. Tidak

5. Bila Ya, sebutkan nama pelatihan, lama pelatihan (jam), tahun pelaksanaan dan penyelenggara
pelatihannya?
No. Jabatan Nama, Lama (jam), Bidang/Materi
Tempat Pelatihan *) Pelatihan
1. Penanggung Jawab/Koordinator

2. Petugas lapangan

3. Lainnya : .......................................

*) : Bila uraian tidak cukup, dapat diuraikan pada lembaran terpisah/tersendiri

J. ASPEK SARANA DAN PRASARANA/FASILITAS

Keterangan : Isian aspek sarana dan prasarana / fasilitas pengelolaan limbah medis ini di akan diuraikan
pada check list lampiran 1 dalam instrumen kuesioner ini

K. ASPEK PEMBIAYAAN

1. Apakah manajemen rumah sakit mengalokasikan biaya/anggaran khusus untuk pengelolaan limbah
medis?
c. Ya d. Tidak

2. Sebutkan sumber anggaran/biaya pengelolaan limbah medis ini?

a. Anggaran APBN
b. Anggaran APBD Provinsi
c. Anggaran APBD Kabupaten/Kota
d. Anggaran Pendapatan RS
e. Bantuan Luar Negeri
f. Lainnya , sebutkan : ....................................................................

3. Sebutkan besar biaya/anggaran berdasarkan sumber anggarannya untuk pengelolaan limbah medis
ini?

No. Sumber Anggaran Besar Anggaran Keterangan

1. Anggaran APBN Rp.
2. Anggaran APBD Provinsi Rp.
3. Anggaran APBD Kabupaten/Kota Rp.
4. Anggaran Pendapatan RS Rp.
5. Bantuan Luar Negeri Rp.
6. Lainnya : ...................................... Rp.

4. Berapa prosentase penyerapan alokasi anggaran/biaya pengelolaan limbah medis oleh unit kerja
pengelola limbah medis di rumah sakit tahun kegiatan 2011 dan 2012?

Tahun Alokasi Anggaran Jumlah Anggaran Keterangan

Kegiatan Terserap
2011 Rp. Rp.
2012 Rp. Rp.

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

9
L. ASPEK PERAN SERTA MASYARAKAT RUMAH SAKIT

1. Apakah rumah sakit melakukan sosialisasi/penyuluhan tentang prosedur pengelolaan limbah medis
kepada masyarakat rumah sakit? (karyawan, pengunjung, pasien dan tamu )

a. Ya b. Tidak

2. Bila Ya, sebutkan bentuk sosialisasi/penyuluhan prosedur pengelolaan limbah medis yang pernah
dilakukan? (surat edaran, pertemuan/pelatihan, penyuluhan poster, sound system dll)

a. Surat edaran
b. Surat Instruksi Direktur
c. Pembuatan SOP
d. Pertemuan/Rapat formal
e. Penyuluhan dengan poster/spanduk/dll
f. Pengumuman dengan sound system (ceiling) di rumah sakit
g. Lainnya , sebutkan : ....................................................................

M. ASPEK FUNGSI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PIHAK LUAR

1. Apakah rumah sakit menerima kegiatan pelayanan pendidikan dan pelatihan tentang pengelolaan
limbah medis dari instansi luar?
a. Ya b. Tidak

2. Bila Ya, sebutkan bentuk pendidikan dan pelatihan pengelolan dimaksud?

a. Praktek Kerja Lapangan
b. Studi Banding
c. Pembuatan Tugas Akhir Mahasiswa
d. Tempat praktek pelatihan
e. Lainnya , sebutkan : ....................................................................

3. Sebutkan jumlah instansi luar dan peserta yang pernah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan
di rumah sakit ini? Tahun 2011-2012

Tahun Kegiatan Jumlah Institusi Jumlah Peserta (orang) Keterangan

Diklat
2011

2012

N. ASPEK KEMITRAAN

1. Apakah dalam rangka pengelolaan limbah medis, pihak rumah sakit mengadakan kemitraan dengan
pihak luar?
a. Ya b. Tidak

2. Bila Ya, sebutkan pihak luar yang dilibatkan dalam kemitraan tersebut.?
a. Lembaga Swadaya Masyarakat ( sebutkan namanya : ............................................................. )
b. Organisasi Kemasyarakatan (sebutkan namanya : ................................................................... )
c. Organisasi Profesi
d. Masyarakat sekitar rumah sakit
e. Lainnya , sebutkan : ....................................................................

3. Bagaimana bentuk kemitraan yang telah dilaksanakan?

a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ...................................................................

4. Bagaimanakah hasil dari kegiatan kemitraan tersebut diatas, sebutkan.

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

10
 ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

O. ASPEK KENDALA DAN HAMBATAN PELAKSANAAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS (TEKNIS,

MANAJEMEN/ADMINISTRASI, PEMBIAYAAN, ORGANISASI/UNIT KERJA, PERAN SERTA
MASYARAKAT,SDM DLL)

................, ................................ 2013

Responden / Pengisi Kuesioner.

.......................................
HP :
e-mail :

Lampiran 1 :
InstrumenPeningkatan Kapasitas
Pengelolaan Limbah Medis Rumah Sakit

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

11
 CHECK LIST DAN DAFTAR ISIAN
FASILITAS PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS RUMAH SAKIT
Nama Rumah Sakit
Alamat Rumah Sakit
Jenis Rumah Sakit
Kelas
Nama Direktur
Jumlah Tempat Tidur

A. TAHAP MINIMISASI DAN PEMILAHAN LIMBAH

No Fasilitas Ada Tdk Keterangan
1 Ruangan pemilahan limbah Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

2 Gudang penyimpanan limbah Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

3 Fasilitas desinfeksi limbah Metode : ....................................................................

4 Fasilitas alat pelindung kerja Terdiri dar : .................................................................

B. TAHAP PENGEMASAN DAN PEWADAHAN

No Fasilitas Ada Tdk Keterangan
1 Stok kantong hitam plastik limbah Rata2 Jml per bulan : ......................... (lembar/kg)

2 Stok kantong kuning plastik limbah Rata2 Jml per bulan : ......................... (lembar/kg)

3 Tong limbah infeksius ekonomis Jumlah : ......................... buah

4 Tong limbah infeksius tidak Jumlah : ......................... buah

ekonomis

5 Tong limbah non medis jenis Jumlah : ......................... buah

kertas,
plastik, kaleng dll

6 Tong limbah non medis jenis Jumlah : ......................... buah

organik

7 Simbol/notasi pada tong limbah Berupa : ...................................................................

8 Needle cutter (alat pemotong Jumlah : ......................... buah

jarum)

C. TAHAP PENGANGKUTAN
No Fasilitas Ada Tdk Keterangan
1 Troily khusus limbah medis Jumlah : ......................... buah

2 Troily limbah non medis Jumlah : ......................... buah

3 Bahan dan konstruksi trolly limbah Berupa : ...................................................................

D. TAHAP PENAMPUNGAN SEMENTARA DAN PENGOLAHAN

- Jumlah produksi limbah medis (Rata-rata) : ................................ Kg/hari atau Kg/Bulan atau Kg/tahun
- Jumlah produksi limbah medis (Rata-rata) : ................................ Kg/hari atau Kg/Bulan atau Kg/tahun
- Jumlah produksi limbah daur ulang (rata-rata) : ................................ Kg/hari atau Kg/Bulan atau Kg/tahun
No Fasilitas Ada Tdk Keterangan
1 TPS Limbah Medis Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

2 TPS Limbah Non Medis Ukuran : (...... x ....... x ....... ) m3

3 Fasilitas K3 di TPS Berupa : ..................................................................

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

12
 ....

4 SOP/SPO limbah di TPS Jumlah SPO : ......................... buah

5 Mesin Insinerator Jumlah : .................................. buah

Suhu pembakaran : ...... .........oC
Jenis : Tungku / pirolitik / rotary kiln *)
Jenis bahan bakar : minyak / solar / bensin

6 Mesin Otoklaf Jenis : Uap panas / Udara panas

Jumlah : ................................... unit
Suhu operasional : ................... oC
Syarat waktu kontak : ............... jam

7 Kerjasama pengolahan dengan Nama

pihak III perusahaan : ...................................................
Jenis limbah yang
dikirim : .........................................
Volume limbah : .....................................................
Kg
Nomor
MoU : ..............................................................

8 Needle cutter (alat pemotong Jumlah : ......................... buah

jarum)

CATATAN TAMBAHAN :

Lampiran 2 :
InstrumenPeningkatan Kapasitas

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

13
 Pengelolaan Limbah Medis Rumah Sakit

Dokumen Lampiran yang perlu dilengkapi (Fotocopy) :

1. Perizinan fasilitas pengolahan limbah medis

2. Izin Pengoperasian mesin insinerator
3. Izin TPS limbah medis/limbah B3
4. Izin Pembuangan Air Limbah
5. Izin Penggunaan
6. Struktur organisasi RS
7. Struktur organisasi Unit Pengelola Limbah Medis
8. Copy pedoman dan Standar Prosedur Operasional
9. Kebijakan tertulis pengelolaan limbah
10. Program kerja sanitasi RS dan limbah medis
11. Laporan kegiatan pengelolaan limbah
12. MoU pengolahan limbah B3 dengan pihak III
13. Foto fasilitas pengelolaan limbah

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

14