I.

ADMINISTRASI PENGAJARAN

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU

Tahun Pelajaran : ……………………………….
Semester : ……………………………….
Mengajar di Jumlah Jam
No Nama/Nip Golongan/Ruang Jabatan Ket.
Kelas Mengajar
1 2 3 4 5 6 7

Catatan : Perlu SK Kepala Sekolah

………………………, …………
Kepala Sekolah

...................................................
NIP.
Administrasi Pengajaran

BUKU PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR

Tahun Pelajaran : ……………………………….

Nama Mata
No Semester Kelas Tanggal Hasil
Guru Pelajaran
1 2 3 4 5 6 7

………………………, …………
Kepala Sekolah

...................................................
NIP.

BUKU PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

 Selama Tahun Pelajaran : …………………...........

Tanggal Cara
No Nama Murid Uraian Kasus Tindak Lanjut Keterangan
Kejadian Penyelesaian
1 2 3 4 5 6 7

Catatan : Berlaku untuk Guru ………………………, …………

Dan karyawan Kepala Sekolah

.....................................................
NIP.

Administrasi Pengajaran
 BUKU HUBUNGAN KEMASYARAKATAN

Tahun Pelajaran : ………………………………

Jenis Kegiatan yang Dilakukan Dengan

No. Keterangan
Komite Media Massa Lembaga Lain
1 2 3 4 5

Catatan : Kolom diisi dengan kegiatan yang dilaksanakan

………………………, …………
Kepala Sekolah

..............................................
NIP.

Administrasi Pengajaran
 PERSIAPAN MENGAJAR

Hari/tanggal : ……………………………
Kelas : ……………………………
Semester : ……………………………

Pokok
Sumber
Jam Bahasan Sub Tujuan
KBM Pelajaran/Alat Penilaian Ket.
Pertemuan Pokok Pelajaran
Peraga
Bahasan
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

........................................ .............................................
NIP.
NIP.

Administrasi Pengajaran
 BUKU PROGRAM BIMBINGAN

Tahun Pelajaran : ………………………………….

Kelas : ………………………………….

Bentuk Bimbingan Jenis Bimbingan

Tindak
No. Waktu Nama Masalah
Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

............................................... .................................................
NIP.
NIP.

BUKU PENCAPAIAN TARGET DAN DAYA SERAP KURIKULUM

Semester : ……………………………….
Kelas : ……………………………….

No. Mata Pelajaran Pencapaian Target % Daya Serap % Keterangan

1 2 3 4 5

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

...........................................
NIP. ..................................
NIP.

Administrasi Pengajaran
 DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Semester : …………………………………..
Kelas : …………………………………..

Tanda
Nomor Tanggal Nama
No Nama Murid Tangan Nama Penerima
Induk Terima Orangtua/Wali
Penerima
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

....................................... ..........................................
NIP.
NIP.

BUKU KUNJUNGAN PENGAWAS KE SEKOLAH

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Maksud Kunjungan
Tanggal Kunjungan ke
No.
Sekolah Supervisi
Dinas / Biasa
Sekolah Guru / Kelas

Kepala Sekolah

.............................................
NIP.

Administrasi Pengajaran
 BUKU PENGADUAN, MASUKAN,
KRITIK, DAN SARAN

No Nama Dari Unsur Masalah Solusi Tindak Lanjut Ket.

BUKU NOTULEN RAPAT GURU/KOMITE

ISINYA :

1. HARI, TANGGAL, BULAN, TAHUN

2. DAFTAR HADIR

3. MATERI RAPAT

4. PEMBAHASAN

5. KESIMPULAN

6. TANDA TANGAN KEPALA MADRASAH/STEMPEL

Administrasi Pengajaran

KEGIATAN YANG MENGGUNAKAN SK. KEPALA SEKOLAH

Antara Lain :

1. Pengembangan minat, bakat, kreativitas murid (Extrakurikuler)

a. Olahraga (Penjaskes)
b. Kesenian (Seni suara, Seni Rupa, dan sebagainya)
c. PMR
d. Pramuka
e. Keagamaan
1.pembina IMTAQ
2.Pelaksanaan Hari Besar Islam
2. Lain-lain
a. Penataan Taman Madrasah
b. Tata tertib
c. Pembagian Tugas Mengajar
d. UAS/UAMBN,UN, Semester
e. PMB
f. Pengangkatan Tenaga :
- Tata Usaha (TU)
- Bendahara
- Keamanan
- BK
- Perpustakaan
g. Pemberian Penghargaan kepada Guru/Siswa
h. Dan sebagainya (sesuai kebutuhan)

Administrasi Pengajaran
 BUKU EKSPEDISI

Nomo Tanda Tangan

Tanggal Surat Alamat Surat Nomor Surat
r Penerima

BUKU TAMU UMUM

No Hari/Tangga Nama/NIP Jabatan Maksud Kesan/Saran Tanda

 l Kunjungan Tangan

Catatan : Buku Tamu Umum di sodorkan kepada tamu selain pengawas

BUKU TAMU KHUSUS

No Hari/Tangga Nama/NIP Jabatan Maksud Temuan Tindak Tanda

 l Kunjungan lanjut tangan

Catatan : Buku Tamu khusus diperuntukkan untuk pengawas dan dari Dinas

Administrasi Pengajaran

BUKU SUPERVISI KELAS

 Sasaran
Hari/ Nama/ Saran Tanda
No Mata Aspek yang Hasil
Tanggal Jabatan Kelas saran Tangan
Pelajaran Disupervisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kepala Sekolah

.............................................
NIP.

II. ADMINISTRASI KESISWAAN

 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN ………………
A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
7. Anak Ke : ……………………… (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung :
9. Jumlah Saudara Tiri :
10. Jumlah Saudara Angkat :
11. Bahasa Sehari-hari :
12. Berat Badan : ……………………………….. kg
13. Tinggi Badan : ……………………………….. cm
14. Golongan Darah :
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita :
16. Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon :
17. Bertempat Tinggal Pada : ……………………… . (Orangtua/Menumpang/Asrama)
B. ORANGTUA/WALI
18. Nama
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung :
- Ibu Kandung :
20. Pekerjaan
- Ayah :
- Ibu :
21. Nama Wali Murid :
22. Pendidikan Tertinggi :
23. Hubungan Terhadap Anak :
24. Pekerjaan :
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk Madrasah ini sebagai : Murid Baru Kelas I/
: Pindahan *(Teruskan No. 27)
26 a. Asal anak : Rumah Tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………………………………………………………….
c. Nomor/tahun surat keterangan: ……………………………………………………………………………
d. Lama Belajar (Lanjutkan No. 28) : …………………………………………………………… tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Madrasah Asal :
……………………………………………………………………….
b. Tanggal : ……………………………………………………………………….
c. Dari Kelas : ……………………………………………………………………….
28. Diterima di madrasah ini
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Di Kelas : ……………………………………………………………………….

……………………………….
Orang tua/Wali*)

Nama Lengkap
Diterima/ditolak*)
Alasan ……………………………….
………………………………

Kepala Sekolah

....................................
NIP.

CATATAN :*) Coret yang tidak perlu

Administrasi Kemuridan

BUKU CALON PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

Nama Tempat Alamat Asal Keputusan

L/
No Pendaftar Calon Tanggal Tempat Terim Tida Ket.
P TK RT
Murid Lahir Tinggal a k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

………………………, …………
Kepala Sekolah

...................................
NIP.

BUKU PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

 Nomor L/ Tempat Tanggal Alamat Tempat
No Nama Siswa Ditempatkan
Induk P Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7

………………………, …………
Kepala Sekolah

.....................................
NIP.

Administrasi Kesiswaan

BUKU KLAPPER
 (BUKU DAFTAR NAMA SISWA BERDASARKAN ABJAD)

Masuk
L/ Nomor Tahun
No Nama Siswa Tahu Kelas Asal Murid Abjad
P Induk Kelas Keluar
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PAPAN ABSEN HARIAN SISWA

Kelas : ……………………………………
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

Jenis Kelamin Alasan

No Nama Siswa Keterangan
L P S I A
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Jumlah Siswa : ………….. Orang

Jumlah Absen : ………….. Orang
Presentase Absen : ………….. %

Wali kelas Ketua Kelas

( ……………………… ) ( ………………………….. )
NIP.

Administrasi Kesiswaan

PAPAN REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA

 (DI RUANG KEPALA SEKOLAH)

Hari/Tanggal : …………………………………..
Jumlah Siswa Absen Menurut
Jumlah Alasan
No Kelas Persentase Keterangan
Siswa
S I A Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Catatan : Boleh dibuat berbentuk buku

………………………, …………
Kepala Sekolah

.......................................
NIP.

Administrasi Kesiswaan

BUKU REKAP MUTASI SISWA

Semester ke : …………………………………
Tahun Pelajaran : …………………………………
Jml. Siswa Jumlah Pada
Pada Awal Mutasi Selama Satu Semester Akhir
Semester Semester
Pindahan Meninggalkan Sekolah
No Kelas
Masuk Putus
Pindah Meninggal Jl
L P Sekolah L P
Jl h
L P Jl Jl Jl
h L P L P L P
h h h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

………………………, …………
Kepala Sekolah

........................................
NIP.

Administrasi Kesiswaan
 PENDAFTARAN MASUK SMA/MA/SMK

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Pe
Nomor Jenis r SMA/MA/SMK
Kelamin Tempat i Yang Dipilih
dan n
Nama Siswa Alamat nem
Tanggal g
Urut Induk STTB Lahir k
L P a I II III
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12

………………………, …………
Kepala Sekolah

..................................
NIP.
Administrasi Kesiswaan

BUKU KENAIKAN KELAS

Kelas : ………………………………………
Tahun Pelajaran : ………………………………………

Nomor Jenis Kelamin Kenaikan Kelas

Nama Siswa Keterangan
Urut Induk L P Naik Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
PERSENTASE ……% ……%

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

................................... ..........................
NIP.
NIP.

BUKU PRESTASI SISWA AKADEMIK/NON AKADEMIK

No Nama Jenis Prestasi Peringkat Tingkat Tahun

Kepala Sekolah

..............................
NIP.

III. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

 BUKU CATATAN PENILAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : ……………………………. Pangkat : …………………………….

NIP : ……………………………. Gol. Ruang : …………………………….

Tanggal Bulan dan Nama dan Paraf

Nomor. Uraian
Tahun Pejabat Penilai
1 2 3 4

………………………, …………
Kepala Sekolah

...............................
NIP.

Administrasi Kepegawaian
 BUKU DIKLAT/PENATARAN

Diselenggarakan Tingkat Lama

No Nama Nama Penataran
Oleh Tahun Kab. Prop. Nas. (Jam)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 BUKU PENGHARGAAN

Nama
Nama
No Nama Tingkat Instansi yang Nomor Tahun
Penghargaan
Memberi
1 2 3 4 5 6 7

BUKU SEMINAR/LOKAKARYA
 Penyelenggar
No Nama Jenis/Judul Tingkat Tahun Lama (Jam)
a
1 2 3 4 5 6 7

Administrasi Kepegawaian

BUKU IZIN KELUAR PEGAWAI/GURU

 Hari/Tangga Jam Tanda
No Nama/NIP Tujuan Keperluan
l Berangkat Kembali Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8

BUKU PIKET GURU

 Hari/Tangga
No Nama Uraian Tanda Tangan Keterangan
l
1 2 3 4 5 6

IV. ADMINISTRASI KEUANGAN

 BUKU KAS UMUM

No.
No Tanggal Uraian No. BKP Penerimaan Pengeluaran Sisa
Bukti
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Mengetahui/Menyetujui ………………………, …………

Kepala Sekolah Bendahara

............................... _____________________
NIP. NIP.

Administrasi Keuangan
 BUKU KAS PEMBANTU

Nomor
Nomor
No Tanggal Uraian Kompone Penerimaan Pengeluaran Sisa
Bukti Kas
n
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Mengetahui/Menyetujui ………………………,
Kepala Sekolah …………
Bendahara

....................................
NIP. _____________________
NIP.

Administrasi Pengajaran
 RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
(RPP)

Satuan Pendidikan : ...……………………………

Mata Pelajaran Utama : ……………………………………
Kelas/Semester : ……………………………………
Standar Kompetensi : ……………………………………
Kompetensi Dasar : …………………………………………………………..
Indikator : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Alokasi waktu : ……… x ……… menit ( ………. Pertemuan)

A. TUJUAN PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
B. MATERI POKOK PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
C. METODE PEMBELAJARAN
…………………. …………………… …………………
D. LANGKAH-LANGKAH/STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Kegiatan awal/Pendahuluan
a. Siswa dan guru bertanya jawab tentang ……….
b. Siswa mencermati materi pembelajaran awal dari guru/narasumber
2. Kegiatan Inti
a. Siswa membentuk kelompok diskusi
b. Siswa melakukan ………….
c. Siswa berdiskusi tentang …………………… dan seterusnya
3. Kegiatan akhir/Penutup
a. Siswa dan Guru melakukan refleksi
b. Siswa mendapat tugas
E. SUMBER BELAJAR
……………………………………………………………...
B. PENILAIAN
1. Teknik : ……………………..
2. Bentuk Instrumen : ……………………..
3. Soal Instrumen : …………………………………………………………………...
Pedoman Pensekoran (Rubrik)
…………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………..

………. 200
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

................................. (……………)
NIP. NIP.

Administrasi Pengajaran
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala Sekolah

di ………………………………………

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………..
Nomor Induk : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Siswa Kelas : ………………………………………………..

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk murid tersebut di atas ke Sekolah

…………………… di Desa/Kelurahan …………………………………..
Kercamatan ………………… Kabupaten : …………………...................
Provinsi: …………………Dengan alasan ………………………………...

Atas Perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

…………………………………..
Hormat kami

(………………………………)

Administrasi Kesiswaan
Nomor Statistik Sekolah

Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yangini kami sertakan
dua segera dikirim pada kami.
Administrasi Kesiswaan
BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOL
Nomor : ………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :
MTs : ……………………………………………………..
A l a m a t: ……………………………………………………..
Menerangkan bahwa siswa dengan identitas di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Nomor Induk: …………............ Kelas …………………………...
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orangtua/Wali murid*
Nama: ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
A l a m a t: ……………………………………………………..
Untuk pindah madrasah ke salah satu Sekolah di ……………………………………
Dengan alasan …………………………………………………………………………
Bersama
bersangkutan, Buku isian
mohon Laporan Penilaian
di bawah Hasildan
ini diisi Belajar (RAPORT)
lembar ke yang
Permohonan pindah orangtua/wali murid.
Sekolah
Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindah
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :
Nama: ……………………………………………………..
N S S : ……………………………………………………..
A l a m a t: ……………………………………………………..
Menerangkan telah menerima pindahan murid tersebut di bawah ini :
Nama: ……………………………………………………..
Nomor Induk: ……………………………………………………..
Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan *)
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada ka
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan admin
Sekolah
 TAHUN ANGGARAN ………../…………..

Perlengkapan Barang

Asal Usul/Cara
No Nama barang *) Jumlah Keterangan
Perolehan

*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

Kepala Sekolah

................................
NIP.

Administrasi Perlengkapan

KATA PENGANTAR
 Untuk mewujudkan Pendidikan Nasional yang tercantum dalam Ketetapan MPR No.
II/MPR/1993, tentang Garis-Garis-Besar Haluan Negara, maka dilakukan beberapa usaha
dalam pembinaan oleh Pengawas (Mata Pelajaran) Kecamatan ................. antara lain :
1. Peningkatan Wajib Belajar yang bermula untuk usia 7 sampai 12 tahun (Sekolah
Dasar) menjadi 7 sampai 15 tahun untuk tingkat Pendidikan Dasar.
2. Peningkatan jenis dan jumlah sarana pendidikan dalam rangka peningkatan
pemerataan dan mutu pendidikan.
3. Pemantapan pelaksanaan kegiatan kurikulum dan ekstrakurikuler untuk
menunjang pelaksanaan kurikulum yang berlaku.
4. penyeragaman sistem administrasi Sekolah di Kecamatan ...........................
Untuk memperlancar usaha-usaha tersebut di atas agar lebih efektif dan efisien perlu
ditunjang oleh informasi yang memadai.
Sistem informasi ini di tingkat Madrsah Tsanawiyah menyangkut dua hal pokok yaitu
kegiatan Pencatatan Data (Recording System) dan Pelaporan (Reporting System).
Untuk menunjang dua kegiatan tersebut diperlukan factor-faktor antara lain :
1. Format-format yang dipergunakan.
2. Petunjuk dan aturan-aturan yang berlaku.
3. Keterampilan personil yang memadai.
Semua kegiatan yang dilakukan di Sekolah itu sering disebut Kegiatan Administrasi.
Dalam administrasi Madrasah Tsanawiyah, pencatatan data dikelompokkan menjadi :
1. Administrasi Pengajaran.
2. Administrasi Kemuridan.
3. Administrasi Kepegawaian.
4. Administrasi Keuangan.
5. Administrasi Perlengkapan/Barang.
Dalam buku ini dijiwai oleh Keputusan Bersama Direktorat Jendral Pendidikan Dasar
dan menengah Departemen Pendidikan dan Kebudayaan dan Direktur Jendral Pemerintahan
Umum dan Otonomi Daerah Departemen Dalam Negeri, Nomor : 15a/Kep/TU /97 dan nomor
: 422 – 208. Tanggal 3 Maret 1997 tentang “PEDOMAN ADMINISTRASI SEKOLAH
DASAR“ dan beberapa penambahan materi berdasarkan pengalaman penulis sebagai Kepala
Sekolah dan pengalaman sebagai TIM ASESOR akriditasi Sekolah Provinsi ................... .
Dengan ringkas dapat disebutkan, tujuan penulisan pedoman administrasi ini adalah :
1. Menjabarkan secara operasional kegiatan administrasi pendidikan yang tercantum
dalam buku Pedoman Administrasi dan Supervisi.
2. Menjadi pegangan bagi Kepala Sekolah, Guru, dan tenaga lainnya.
 3. Menyeragamkan sistem pembinaan administrasi Sekolah di Kecamatan
...................
Kami sadari bahwa masih banyak yang harus diperbaiki dan dilengkapi, agar bisa
memenuhi kebutuhan pembinaan.
Untuk itu pedoman ini bisa dijabarkan lagi sesuai dengan jenis dan kebutuhan Sekolah
masing-masing.
Akhirnya semua upaya yang dilakukan dalam rangka meningkatkan kinerja Kepala
Sekolah, Guru, dan tenaga lainnya serta peningkatan mutu pendidikan bisa terwujud.
Semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa menerima pengabdian kita dan mudah-
mudahan ini sebagian dari Ibadah kita kepada-Nya.
Amin…..,

......................, ...................... 20....

Penyusun :
Kelompok Kerja Pengawas (mata
pelajaran)
Kecamatan ............................

............................................
NIP....................................

BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA

TAHUN ANGGARAN ………../…………..

PERLENGKAPAN BARANG

N JUMLA ASAL USUL/CARA

NAMA BARANG*) KETERANGAN
O H PEROLEHAN
 1 2 3 4 5

*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

Administrasi Perlengkapan
Contoh Surat Keterangan kehilangan Ijazah :

KOP SEKOLAH :

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..................

Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal
………………………………. (terlampir), dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Anak : ………………………………………………………………….

Telah kehilangan Ijazah/STTB dengan nomor seri ……………………………………………………………..

dengan nomor induk ………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

………………, ………… 20…..

Kepala Sekolah

.............................
NIP.

Mengetahui :

Kepala Dinas / KEMENAG Kabupaten ......................

...................................
NIP.

Pas Foto
3 cm x 4 cm
Acp tiga jari ten
tangan kiri, dan t
tangan pemega

Contoh Surat Keterangan kerusakan Ijazah :

KOP SEKOLAH :

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah
………………………………………………………………
Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal
………………………………. (terlampir), dengan ini menerangkan bahwa :

STTB/Ijazah nomor :
Atas nama : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Yang dikeluarkan oleh : ………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………….
Tahun Pelajaran : ………………………………………………………………….

Mengalami kerusakan karena ……………………………………………………………………………………

dan STTB/Ijazah tersebut adalah asli dan benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagi lampiran STTB/ Ijazah yang ada..

………………, ………… 20…..

Kepala Sekolah

...........................................
NIP.

Pas Foto
3 cm x 4 cm
Acp tiga jari ten
tangan kiri, dan t
tangan pemega
 4
DAFTAR HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
Tahun Pelajaran : …………………………….

OR Tempat dan Nama Orang Tua / Mata Pelajaran

NAMA SISWA L/P Jumla
UAMBN Tanggal Lahir Wali Murid Q.H A.A FIQIH BA SKI

……………, ………………. 20……

Kepala Sekolah

......................................

NIP.

DAFTAR REKAPILTULASI KENAIKAN KELAS / KELULUSAN

Tahun Pelajaran : …………………………….
 Banyak Siswa Banyak Siswa yang Naik/Lulus Banyak Siswa yang Tidak Naik/Lulus Jumlah Siswa Ak
Tingkat / Kelas hp
L P J L P JML % L P JML % l Ju

……………, ………. 20……

Kepala Sekolah

...............................

NIP.

BUKU PENYERAHAN LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR ( RAPORT)

Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Nomor Nomor Yang Menyerahkan Diserahkan Ya

Nama Siswa
Urut Induk ( Nama ) Tanggal
 Mengetahui,
…………………., …………………. 20 ….
Kepala Sekolah
Wali Kelas

..............................
NIP

BUKU PENYERAHAN IJAZAH

Tahun Pelajaran : …………/…………..

Nomor Diserahkan
Nama Murid Nomor Ujian Nomor Ijazah
Urut Induk Tanggal

…………….., ……………… 20 ……
 Kepala Sekolah

..........................................
NIP.

BUKU PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEMBELAJARAN

Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Program Pemb
Nomo
Nama Guru Mata Pelajaran SILABUS
r Urut PT PS
Tgl No Tgl No T

Keterangan :PT : Program Tahunan

PS : Program Semester
………………….., ………………… 20 …Nomor : Diisi nomor Silabus yang diperiksa.
Kepala Sekolah

........................................
NIP.