IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)

CLINICAL PATHWAYS Nama

RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
Bronchopneumonia ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7

Diagnosa Utama :
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta : HHD, Febris, Vertigo
 Komplikasi :

Assesment Klinis
 Pemeriksaan dokter
Dr Jaga
Dr. Spesialis
 Konsultasi
Dr. Sp. ………………………….
Dr. Sp. ………………………….
 Pantau :
 Demam
 Batuk
 Sesak Nafas
 Retraksi dada
 Gelisah
 Gangguan gastro intestinal
 Nafas cuping hidung
 Terdengar ronchi

Pemeriksaan Penunjang
 Darah Lengkap
 Kimia darah (sesuai indikasi)
 Serum elektrolit
 BGA (sesuai indikasi)
 RO Thorax

Terapi
Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman1 dari 4
 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
Bronchopneumonia ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7

 Cairan infus (IVFD)

 Oksigen
 Koreksi elektrolit (sesuai indikasi)
 Antibiotik
Ampisilin
Chloramphenicol
Cefotaxime
 Antipiretik
Paracetamol
 Kortikosteroid
Dextamethasone (sesuai indikasi)
 Inhalasi
 Lain-lain simptomatis

Tindakan
 Pemasangan infus
 Perawatan infus
 Penggantian infus
 Pemberian obat IM/IV/S
 Pengambilan sampel darah
 Nebulizer sesuai indikasi
 Pemberian oksigen (sesuai indikasi)
0 – 4 liter/menit
5 – 8 liter/menit
9 – 15 liter/menit
 Pemasangan monitor
 Monitor SP02

Tindakan Keperawatan
 Monitor TTV
Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman2 dari 4
 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
Bronchopneumonia ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7

 Mengatur posisi semi fowler

 Kompres hangat
 Pemenuhan kebutuhan dasar , ADL
 Atraumatic care pada anak
 Manajemen cemas pada orang tua

Nutrisi
 Kalori ..............Kkl/KgBB/Hari
 Protein ......... gram/Kg/BB/Hari

Mobilisasi
 Tirah baring
 Duduk
 Berdiri
 Jalan

Konsultasi / Rujuk

Hasil (Outcome) :
 Sesak berkurang
 Batuk berkurang
 Panas turun
 Nafsu makan membaik
 Kebutuhan dasar ADL terpenuhi
 Atraumatic care terlaksana
 Cemas pada orangtua teratasi
 Lekosit
(+) menjauhi nilai normal
(-) mendekati nilai normal
 Ro Thorax
(+) Infiltrat bertambah
(-) Infiltrat berkurang

Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman3 dari 4

 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
Bronchopneumonia ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7
Pendidikan/Rencana pemulangan
 Penjelasan penyakit
 Gizi
 Kontrol poli

Varian
Jumlah Biaya Rp.
Perawat Penanggung Diagnosis Akhir: Kode JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
Jawab Pasien (PPJP) ICD 10
 Utama

Dokter Penanggung  Penyerta

Jawab Pasien (DPJP)
Verifikator  Komplikasi

DPJP Diketahui
Kepala KSM …………….
RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

Dr. …………………………. Dr. ……………………

Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman4 dari 4