IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)

CLINICAL PATHWAYS Nama

RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
Rawat Jalan Ruangan Hemodialisa ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7

Diagnosa Utama :
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta : HHD, Febris, Vertigo
 Komplikasi : Anemia Renal

Assesment Klinis
 Pemeriksaan dokter
Dr Jaga
Dr. Spesialis
 Konsultasi
Dr. Sp. ………………………….
Dr. Sp. ………………………….

Pemeriksaan Penunjang
 HB, HT, Trombosit, Lekosit
 HD Pertama kali : H2TL, hitung jenis
lekosit, ureum, creatinin, elektrolit,
GDS, UL, USG Abdomen
 EKG (atas indikasi)
 Albumin (atas indikasi)

Terapi
 Bicnat
 Asam Folat
 Amlodipine
 Calcium Laktat

Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman1 dari 3

 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
Rawat Jalan Ruangan Hemodialisa ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7
Tindakan
 Tindakan Hemodialisa
 Reuse
 Tranfusi PRC bila HB<8
 Berikan Oksigen sesuai kebutuhan

Tindakan Keperawatan
 Monitor TTV
 Menganjurkan untuk bed rest
 Menimbang BB sebelum dan sesudah
HD
 Monitor adanya edema
 Penkes tentang pembatasan cairan
dan diet dirumah

Nutrisi
 Kalori ..............Kkl/KgBB/Hari
 Protein ......... gram/Kg/BB/Hari

Mobilisasi
 Tirah baring/bed rest

Konsultasi / Rujuk

Hasil (Outcome) :
 Keadaan umum baik
 Pasien pulang tanpa komplikasi
 Preskripsi HD tercapai
 Tanda-tanda vital normal

Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman2 dari 3

 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
Rawat Jalan Ruangan Hemodialisa ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7
Pendidikan/Rencana pemulangan
 Penjelasan penyakit
 Gizi
 Kontrol poli

Varian
Jumlah Biaya Rp.
Perawat Penanggung Diagnosis Akhir: Kode JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
Jawab Pasien (PPJP) ICD 10
 Utama

Dokter Penanggung  Penyerta

Jawab Pasien (DPJP)
Verifikator  Komplikasi

DPJP Diketahui
Kepala KSM …………….
RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

Dr. …………………………. Dr. ……………………

Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman3 dari 3