RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)

Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

CLINICAL PATHWAY TONSILITIS / ADENOTONSILITIS KRONIS

KRITERIA INKLUSI :

KRITERIA EKSKLUSI :

PETUNJUK PENGISIAN :
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL Nama:
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. ArRahmah No. 17 Weleri - Kendal No. RM:
Telp. (0294) 641870/643756
Tgl Lahir:

CLINICAL PATHWAY TONSILITIS / ADENOTONSILITIS KRONIS

Kode ICD Keterangan

Diagnosis awal BB : .........
10 Rencana rawat : 2 hari TB : ........ cm
..................................... kg
..................
Tgl & jam
Ruang rawat
Kelas : Tarif / hari Tgl & jam masuk keluar Lama rawat
:
............ Rp............. ..................... .................... .................hari
....................
......
Tgl & jam
Pindah
Kelas : Tarif / hari Tgl & jam masuk keluar Lama rawat
ruang :
............ Rp............. ............................. .................... .................hari
...................
......
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN TUGAS
1 2
1. ASESMEN AWAL
2. PEMERIKSA-AN
PENUNJANG
3. KONSULTASI
4. ASESMEN
LANJUTAN
5. PENEGAKAN
DIAGNOSIS
6. EDUKASI
TERINTE-GRASI
7. PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
8. TATA-LAKSANA /
INTERVENSI
9. MONITO-RING &
EVALUASI
10. OUTCOME/ HASIL
11. KRITERIA PULANG
12. RENCANA
PULANG/
EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN

DPJP : Diagnosis Kode ICD 10 Tindakan Kode ICD 9

PPJP : Utama
Pelaksana verifikasi : Penyerta
Verifikasi keuangan : Komplikasi

Yang harus dilakukan &beri tanda () bila sudah dilakukan

Bisa ada atau tidak & beri tanda () bila sudah dilakukan

__________, __________,______
Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(___________________________) (________________________) (______________________)