VISI, MISI, MOTTO, VALUE, FALSAFAH DAN JANJI PELAYANAN

RSUD KELAS B CIANJUR

VISI
Rumah Sakit Andalan di Jawa Barat.

MISI
1. Meningkatkan ketersediaan Sumber Daya Manusia yang profesional serta sarana dan
prasarana Rumah Sakit.
2. Memberikan pelayanan sesuai standar yang aman, efektif, efisien dan transparan.
3. Meningkatkan keterjangkauan pelayanan dan mempermudah birokrasi.
4. Menyediakan wahana diklat serta penelitian untuk pengembang ilmu pengetahuan dan
teknologi kesehatan yang bersinergi dengan mutu pelayanan.

MOTTO
Kesembuhan dan kepuasan anda merupakan kebahagiaan dan keinginan kami.

VALUE
1. Belajar tanpa henti dan bekerja secara optimal.
2. Berfikir inovatif dan bekerja secara aman.

FALSAFAH
Pelayanan yang terpercaya dan sepenuh hati.

JANJI PELAYANAN

1. Rumah Sakit bebas pungli.

2. Melayani dengan prinsip 5-S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun).
3. Memberikan pelayanan dengan sepenuh hati.
4. Menjaga mutu yang sesuai standar yang telah ditetapkan.
5. Mendengarkan keluhan untuk perbaikan kualitas pelayanan.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur

i
 DAFTAR ISI

No Hal
1. Visi, Misi, Motto, Value, Falsafah dan Janji Pelayanan RSUD Kelas B Cianjur i
2. Daftar isi 1
4. 6 Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP )......................................................................... 2
a. Ketepatan Identifikasi Pasien........................................................................... 2
b. Komunikasi Efektif (SBAR dan CaBaK /TBaK)................................................... 3
c. Keamanan obat yang perlu diwaspadai ........................................................... 5
Prinsip 7 Benar.................................................................................................. 6
d. Kepastian pembedahan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien ................ 8
e. Pengurangan risiko infeksi .............................................................................. 10
5 Momen Cuci Tangan..................................................................................... 11
6 langkah cuci tangan dengan gel berbasis alkohol (handrub)....................... 11
Cuci tangan dengan air mengalir (Handwash) .............................................. 11
f. Pengurangan risiko pasien jatuh ...................................................................... 12
5. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)............................................ 14
6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) ................................................................................ 17
7. Asesmen Pasien (AP) .................................................................................................. 21
Asesmen Nyeri /Pengkajian Nyeri............................................................................... 24
8. Pelayanan Pasien (PP) ................................................................................................ 25
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) ....................................................................... 27
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)....................................................................... 29
11. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)..................................................................... 31
12. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)................................................. 32
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).............................................................. 34
14. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)............................................................ 35
Kode Darurat............................................................................................................... 36
15. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)...................................................................... 37
16. Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI)............................................................. 38
17. Millenium Development Goals (MDG’s) ...................................................................... 39
18. Lampiran-lampiran ..................................................................................................... 40

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 1

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
International Patient Safety Goals ( IPSG )

Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit ?
Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
4. Kepastian pembedahan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
a. SKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien

Bagaimana Prosedur di Rumah Sakit dalam mengindentifikasi pasien ?

 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien.
 Sedikitnya ada 2 identitas misalnya menggunakan NAMA, No. Rekam Medis
 Nama pada gelang pasien minimal terdiri dari 2 kata
 Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :

 Sebelum pemberian obat.
 Sebelum pemberian darah atau produk darah.
 Sebelum pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan klinis.
 Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan lain.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 2

 Sebutkan macam-macam warna gelang pasien!
Macam- macam warna gelang identifikasi yang digunakan RS :
 Gelang identitas (berisi nama dan nomor RM)
o Pasien laki-laki : BIRU MUDA
o Pasien perempuan : MERAH MUDA
 Gelang pasien risiko jatuh (tanpa diisi data) : KUNING
 Gelang alergi (berisi data alergi obat-obatan) : MERAH
b. SKP2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Apakah anda dapat menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di
rumah sakit ?
 Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background – Assessment –
Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien, diawali dengan identitas pasien
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien
saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan cara (CaBaK/ TBaK)
 Catat/Tulis: Catat instruksi dan waktu telepon (bila perlu dieja nama obat yang
diinstruksikan secara lisan),
Pencatatan dilakukan di lembar pemeriksaan terintegrasi dengan susunan
SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning). Instruksi dokter dituliskan
pada baris “P” (planning).
 BAca kembali (Readback) : instruksi yang ditulis dibacakan ulang
 Konfirmasi ulang terhadap perintah lisan untuk memastikan yang ditulis sudah
benar
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab dokter ruangan
yang bertugas.
Contoh Tehnik SBAR sebagai berikut :
SITUATION: meliputi identitas dan situasi pasien terkini
S
S Saya menelepon tentang .... ( Sebutkan juga identitas pasien, umur dan lokasi
perawatan ) pasien Tn. Anto, 35 Th, di Ruang Anggrek

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 3

 Masalah yang ingin disampaikan adalah
Saya khawatir pasien akan mengalami henti jantung / nafas.
T
Tanda – tanda vital :
TD : 210 /120 mmHg Nadi : 140 x/mnt , Pernafasan : 40 x / mnt dan Suhu : 3
S Saya khawatir tentang :
Tekanan darah lebih dari 200 atau kurang dari 100, atau turun 30 mmHg di bawah
biasanya. Nadi karena lebih dari 140 atau kurang dari 50. Pernafasan karena kurang dari
5 atau lebih dari 40x/mnt

B BACKGROUND / Latar Belakang

Status mental pasien :
Sadar dan orientasi orang,tempat dan waktu baik kebingungan dan kooperatif/ tidak
kooperatif gelisah atau mengacau
Lesu tapi dabat berbicara dan dapat menelan
Koma.Mata tertutup,tidak respon terhadap stimulasi
Kulit : berbintik bintik Hangat dan kering pucat /ekstremitas dingin/hangat
Pasien memakai oksigen / tidak memakai oksigen

ASSESSMENT / Penilaian terkini

Masalah yang saya pikirkan adalah : ( katakan apa masalah yang anda pikirkan )
Masalahnya tampaknya adalah : jantung, infeksi, neurologis, respirasi.
Saya tidak yakin apa masalahnya, tapi kondisi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk.

RECOMMENDATION / Rekomendasi DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Apakah ( katakan apa yang ingin disarankan ).

- Pasien dapat ditransfer ke ICU / Dok ? -
- Dokter dapat melihat pasien sekarang ?
- Dokter dapat berbicara pada keluarga mengenai kondisi pasien sekarang ?
- Perlu menghubungi dokter jaga untuk melihat pasien saat ini?
- Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan ?
- Apakah Dokter membutuhkan pemeriksaan penunjang lainya seperti Hb,EKG,GDS?

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan :

Seberapa sering perlu dilaporkan tanda vital ke Dokter ?
Menurut perkiraan Dokter berapa lama masalah ini akan berakhir ? Jika pasien tidak
membaik apakah Dokter ingin diberitahu / ditelepon lagi ?

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 4

 c. SKP3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah :
 Obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel
 Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
 Obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA).

Apa saja yang termasuk obat-obat high alert modication di Rumah Sakit ?
1. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit
konsentrat secara tidak sengaja :
 KCl (kalium/potasium klorida) sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat,
 KPO4 (kalium/potasium fosfat) sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml,
 NaCl (natrium/sodium klorida) lebih pekat dari 0.9%,
 MgSO4 (magnesium sulfat) sama dengan 50% atau lebih pekat
2. Obat obatan Narkotik
3. NORUM/ LASA; contoh: Lisinopril 5 mg - Lisinopril 10 mg

Bagaimana pengelolaan obat – obatan tsb. demi keselamatan pasien?

Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert “
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”
dan khusus untuk elektrolit pekat harus ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit
pekat harus diencerkan sebelum diberikan”

Prinsip apa saja yang perlu diperhatikan saat pemberian obat kepada pasien ?
Dalam pemberian / pendistribusian obat kepada pasien, semua petugas yang terkait
harus memenuhi prinsip - prinsip 7 benar.
1. Benar pasien ( Right Patient )
2. Benar obat ( Right medication )
3. Benar dosis ( Right Dose )
4. Benar cara pemakaian (Right Route)
5. Benar waktu ( Right Time )
6. Benar informasi ( Right Information )
7. Benar dokumentasi ( Right Documentation )

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 5

Prinsip 7 benar :

1) Benar pasien ( Right Patient )

 Gunakan minimal 2 identitas pasien ( Nama dan No RM )
 Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis.
 Anamnesis riwayat alergi.
 Anamnesis kehamilan / menyusui.
 Anamnesis lengkap riwayat obat / penggunaan obat saat ini dan buat
daftar obat – obat tersebut.
Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan
pasien di rumah ( termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian,
kehilangan/ menghilangkan, interaksi atau tambahan obat ).
 Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi
dilakukan oleh dua orang yang kompeten ( double check )
.
2) Benar obat ( Right medication )

 Beri label semua obat dan tempat obat (syringe,plastik obat,dll.) dan
larutan.
 Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruangan prosedur yang
tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.
 Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap
kali obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya.
 Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas,
pengenceran dan volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak
digunakan dalam 24 jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam
 Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual
jika orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke
pasien.
 Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika
tidak segera diberikan.
 Jangan memberi label pada syringe atau tempat kosong, sebelum obat
disiapkan / diisi.
 Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk
satu obat atau larutan pada satu saat.
 Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.
 Buang semua tempat berlabel yang tidak terpakai.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 6

 3) Benar dosis ( Right Dose )

 Dosis / volume, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung

dan dicek oleh dua orang yang kompeten  double check
 Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep
 Berkonsetrasi penuh saat menyiapkan obat dan hindari gangguan

4) Benar cara pemakaian (Right Route)

 Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk / jenis sediaan obat :
o Slow release tidak boleh digerus
o Enteric coated tidak boleh digerus
 Obat – obat yang diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair / sirup
 Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak
 Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak

5) Benar waktu ( Right Time )

 Sesuai waktu pemberian: sebelum makan/ setelah makan/ saat makan
 Perhatikan waktu pemberian :
 3 x sehari  tiap 8 jam
 2 x sehari  tiap 12 jam
 Sehari sekali  tiap 24 jam

6) Benar informasi ( Right Information )

 Jelaskan semua rencana tindakan / pengobatan dengan cara
dikomunikasikan pada pasien dan atau keluarganya termasuk pasien di ICU
( bagian dari hak pasien )
 Jelaskan tujuan dan cara mengkonsumsi obat yang benar
 Jelaskan efek samping yang mungkin timbul
 Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien
 Semua informasi yang telah diberikan pada pasien dan keluarganya ini ditulis
dalam formulir penjelasan dan pendidikan dokter pada pasien.

7) Benar dokumentasi ( Right Documentation )

 Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus
didokumentasikan
 Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan / paraf
yang melakukan
 Setelah memberikan obat, langsung diparaf dan diberi nama siapa yang
memberikan obat tersebut

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 7

  Setiap perubahan jenis / dosis / jadwal / cara pemberian obat harus diberi
nama dan paraf yang mengubahnya
 Jika ada coretan yang harus dilakukan : buat hanya satu garis
dan diparaf diujungnya
Contoh : lasix tablet diganti lasix injeksi

Lasix tab, 1 x 40 mg ssy Lasix inj, 1 x 40 mg iv.

 Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan :

 Efek samping obat ( ESO ) dicatat dalam rekam medik dan formulir pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat.
Pelaporan insiden dikirim kepada Komite Keselamatan Pasien RSUD Kelas B
Cianjur (KKPRS). Pelaporan ESO dikirim ke Tim Mutu RSUD Kelas B Cianjur
dan Instalasi Farmasi RS (IFRS).
 Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan
( KTD ) terkait pengobatan dan laporkan kepada Komite Keselamatan
Pasien RS dengan menulis formulir pelaporan insiden keselamatan pasien.

Bagaimana upaya menjaga keselamatan pasien yang akan menjalani operasi ?

d. SKP 4: Kepastian pembedahan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

1. Check in yaitu saat pasien sampai di area penerimaan pasien dilakukan konfirmasi
pemeriksaan identitas pasien, jenis operasi, kelengkapan data penunjang operasi serta
Surat Ijin Operasi (SIO), Surat Ijin Anetesi (SIA) dan Informed consent yang sudah diisi
lengkap. Dilakukan oleh perawat yang bertugas di area penerimaan pasien.
2. Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum induksi anestesi meliputi jenis operasi,
kelengkapan data penunjang operasi, jenis anestesi
3. Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum insisi adalah meliputi : Konfirmasi
identitas pasien, penandaan area operasi, penayangan pemeriksaan penunjang,pemberian
antibiotika profilaksis bila diperlukan, jenis operasi yang akan dilakukan.
4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum menutup luka, berupa konfirmasi
secara verbal tindakan yang sudah dilakukan, kelengkapan kasa, instrumen, alat tajam
serta kelengkapan spesimen.
5. Check Out, serah terima pasien dari perawat anestesi kepada perawat ruangan di ruangan
pemulihan
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler (Circulating Nurse) dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat anestesi

Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :

 Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 8

 tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
 Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
 Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang
tempat operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda dapat berupa “O” di titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan
pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat

dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses
dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi
dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat. (lihat juga di bagian PAB)

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 9

e. SKP 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di Rumah Sakit ?
Salah satu upaya pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan adalah dengan
selalu cuci tangan 6 langkah pada 5 momen.Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter
melakukan 6 LANGKAH kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:
1.Sebelum kontak dengan pasien Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
2.Sesudah kontak dengan pasien HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
3.Sebelum tindakan asepsis waktunya : 20 – 30 detik
4.Sesudah terkena cairan tubuh pasien HANDWASH – dengan air mengalir
5.Sesudah kontak dengan lingkungan waktunya : 40 – 60 detik
sekitar pasien Sumber :
WHO on Hand Hygiene in Healthcare, 2009

6 LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN EFEKTIF DENGAN MENGGUNAKAN

ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL / HANDRUB

1 RATAKAN ANTISEPTIK BERBASIS

ALKOHOL DENGAN KEDUA TELAPAK
TANGAN SELAMA 3 HITUNGAN

GOSOK PUNGGUNG TANGAN KANAN

DENGAN TELAPAK TANGAN KIRI DENGAN
2 JEMARI SALING MENJALIN DAN
SEBALIKNYA. SELAMA 3 HITUNGAN

GOSOK KEDUA TELAPAK TANGAN

DENGAN JEMARI SALING MENYILANG
3 SELAMA 3 HITUNGAN

GOSOK PUNGGUNG JEMARI DENGAN

TELAPAK TANGAN DALAM POSISI SALING
4 MENGUNCI SELAMA 3 HITUNGAN
SELAMA 3 HITUNGAN

5
GENGGAM IBU JARI TANGAN KIRI DENGAN
TANGAN KANAN KEMUDIAN GOSOK
SECARA MEMUTAR DAN SEBALIKNYA
SELAMA 3 HITUNGAN

6 GOSOKKAN MEMUTAR UJUNG JEMARI

TANGAN KIRI PADA TELAPAK TANGAN
KANAN DAN SEBALIKNYA SELAMA 3
HITUNGAN

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 10

 MENCUCI TANGAN /HANDWASH
DENGAN AIR MENGALIR

Sumber . WHO on Hand Hygiene in Healthcare, 2009

Keterangan
Selama mencuci tangan air kran dibiarkan mengalir. Untuk cuci tangan menggunakan
sabun, setelah tangan dibilas dikeringkan menggunakan kertas tissue/ handuk sekali pakai,
dan sebelum dibuang tissue digunakan untuk menutup kran air.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 11

 f. SKP 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Bagaimana penilaian/ asesmen risiko jatuh pasien?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD Kelas B Cianjur. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
termasuk lansia menggunakan skor MORSE
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa 3
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi/ anestesi

2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 3

medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 2
medikasi 1

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11: risiko rendah
 Skor ≥ 12: risiko tinggi  pakaikan gelang kuning pada pasien

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 12

 FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE) UNTUK PASIEN DEWASA

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
i Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
Alat bantu
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
ya 20
Terpasang infus
tidak 0
terganggu 20
Gaya berjalan lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan
15
Status mental yang dimiliki
Kategori: diri sendiri
sadar akan kemampuan 0
Risiko tinggi = ≥ 45
Total
Keterangan skor:
Tidak berisiko = 0 - 24
Risiko rendah = 25 – 50
Risiko tinggi = ≥ 1
Pengkajian awal tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh
pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 13

 AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Access to care and Continuity of Care (ACC)

1. Bagaimana prosedur skrining di UGD ?

 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 Lihat SPO Skrining pasien dan triase pasien

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?

Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien
rawat inap dan untuk pendaftaran pasien rawat jalan.
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

3. Bagaimana prosedur triase?

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya

4. Bagaimana cara RS mengidentifikasi hambatan di populasinya?

Dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama.
Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
Area cakupan RSUD Kelas B Cianjur meliputi seluruh wilayah Kabupaten Cianjur, dan
mayoritas beragama Islam. Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik
dalam populasinya, RSUD Kelas B Cianjur memiliki prosedur penanganan bagi
mereka dengan keterbatasan fisik.
SPO mengurangi atau mengatasi hambatan di populasi pasien

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 14

 5. Bagaimana RSUD Kelas B Cianjur mendisain dan melaksanakan proses
untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan di dalam
rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis?
Ada SPO proses asuhan pasien yang berkelanjutan sejak masuk hingga pulang
maupun apabila hendak dirujuk/transfer antar RS.

SPO transfer di dalam (intra) RS dan keluar RS (antar RS)

SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan

perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter senior) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di rumah
sakit tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau
paramedis (selama transfer). Hemodinamik stabil.
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di Intensive Care Unit (ICU); di mana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim
perawatan kritis; dapat didampingi oleh`paramedis, perawat, dan atau dokter
(selama transfer).
c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan
pasien yang sebelumnya dirawat di ICU; harus didampingi oleh petugas yang
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat /
paramedis lainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh
petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi
dan perawat ruang intensif / UGD atau paramedis lainnya)
Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit :

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 15

 TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PETUGAS PENDAMPING dan KETERAMPILAN PERALATAN
PASIEN
YANG DIBUTUHKAN UTAMA
Perawat / Pekarya yang terlatih Bantuan hidup
DERAJAT 0
dasar (BHD)/PPGD awam
Perawat/ dokter yang terlatih BHD, pelatihan Oksigen, suction, tiang infus
tabung gas, pemberian obat- obatan, kenal portabel, pompa infus
DERAJAT 1 akan tanda deteriorasi, keterampilan dengan baterai, oksimetri
trakeostomi dan suction denyut
Perawat lanjutan / dokter Semua peralatan di atas,
Semua ketrampilan di atas, ditambah: ditambah: monitor EKG dan
DERAJAT 2 kompetensi advance life support (ALS) tekanan darah dan
defibrillator
Dokter anestesi /Perawat penyelia .Standar
kompetensi dokter harus di atas standar
minimal :
Dokter:
 Keterampilan ALS
Monitor ICU portabel yang
 Keterampilan menangani permasalahan jalan
Lengkap, ventilator dan alat
DERAJAT 3 napas dan pernapasan
transfer yang memenuhi
 Harus mengikuti pelatihan transfer pasien
standar minimal.
dengan sakit berat / kritis
Perawat:
 Keterampilan ALS
 Harus mengikuti pelatihan transfer pasien
dengan sakit berat / kritis

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PERALATAN
PETUGAS
UTAMA
PASIEN PENDAM- KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
DAN JENIS
PING
KENDARAAN
Kendaraan High
Petugas Dependency
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar (BHD)
ambulan Service (HDS)/
Ambulan
Bantuan hidup dasar, pemberian Kendaraan HDS/
oksigen, pemberian obat-obatan, ambulan, oksigen,
Petugas
kenal akan tanda deteriorasi, suction, tiang infus
DERAJAT 1 ambulan dan
keterampilan perawatan, portabel, Infus
perawat
trakeostomi dan suction pump dengan
baterai, oksimetri
Perencanaan pemulangan
Catatan: Pasien derajatbagi pasien3 dibuat
2 dan tidak 1x24 jam setelah
ditransfer antar pasien
rumahditerima
sakit karena
kelengkapan
sebagai pasiensarana ambulans sementara belum memadai.
rawat inap.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 16

 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Patient and Family Rights (PFR)

1. Bagaimana pelaksanaan hak pasien dan keluarga di rumah sakit?

RSUD Kelas B Cianjur ikut bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak
pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
(second opinion)
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data –
data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 17

q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun
pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran
perundang – undangan.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien maupun

keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan sesuai kebutuhan,
dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan
edukasi ini dikoordinasi oleh Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
3. Bagaimana prosedur pemberian Informed Consent?
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran )
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
4. Siapa yang memberikan Informed Consent ? Siapa yang memberi persetujuan?
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut
dari Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah:

a.Pasien sendiri, yaitu pasien dewasa apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 18

 1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan
medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri 3) Anak- anak Kandung
2) Ayah/ Ibu Kandung 4) Saudara – saudara Kandung

PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama pasien : .............................................L / P No RM: ................ Ruang: .................

Dokter pemberi informasi

Penerima informasi/pemberi Nama: .................................. L / P Umur.........tahun

persetujuan * Hubungan dgn pasien*:......................................
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
Diagnosis
(DK dan DD)
Dasar diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Kemungkinan komplikasi
Prognosis
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter ..…………......... Tandatangan
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien Cianjur, ...............
…………………............ telah menerima informasi Jam: ...................
sebagaimana di atas yang saya beri tanda di kolom Yang menyatakan
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/
berdiskusi, dan telah memahaminya
Dengan ini menyatakan : (..........................)
PERSETUJUAN / PENOLAKAN ** Saksi 1
untuk dilakukannya tindakan terhadap saya/ keluarga saya*
............................... Saya juga menyadari bahwa oleh karena
ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan (..........................)
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan Saksi 2
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

(..........................)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat. **coret yang tidak perlu

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 19

  Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis kerja dan diagnosis diferensial ,
dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
 General consent (persetujuan umum) dibuat saat pertama kali datang berobat dan saat
masuk perawatan inap.
 General consent memuat persetujuan tindakan medis bersifat umum. Misal pemberian
obat, tindakan EKG, pemeriksaan radiologi, melepaskan infus, dan pengambilan sampel.

Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien
yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan pelayanan
kerohanian. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.

RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan,

prosedur/pengobatan dan transportasi
 Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi tirai.
 Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.

Bagaimana langkah RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik?

 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual,
pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh
penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan
tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag
karyawan.
Bagaimana usaha RS untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan?
RS mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang milik pribadi pasien yang
dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut dan memastikan barang
tersebut tidak akan hilang atau dicuri.  dititipkan di loker

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir
Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di
rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
1

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 20

2 ASESMEN PASIEN (AP)
3 Assessment of patients (AOP)
1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. 5 langkah MUST sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva IMT
dan berikanlah skor.
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 21

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 thn (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan :
 Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
 FLACCS untuk usia 1-3 tahun,
 Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan
 Numeric Scale untuk dewasa.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 22

 NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS) untuk usia < 1 tahun
PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

FLACCS untuk usia 1-3 tahun

KATEGORI PARAMETER
SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2
Sesekali meringis
Tidak ada ekspresi Sering cemberut, rahang
WAJAH atau mengerutkan
tertentu atau senyum ditarik, dagu tidak tertarik.
kening
Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang, atau kaki
KAKI
santai gelisah,tegang disusun
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi Melengkung, kaku
AKTIVITAS menggeser maju
normal, bergerak
mundur, tegang
dengan mudah
Erangan atau Menangis terus, teriakan
Tidak ada teriakan
MENANGIS rengekan, keluhan atau isak tangis; sering
(terjaga atau tertidur)
sesekali mengeluh
Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan atau
CONSO
Konten, santai menyentuh sesekali, sedang berbicara;
LABILITAS
memeluk, distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 23

 WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
 Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap
 Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari
30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
 Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan
dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

Bagaimana persiapan prosedur USG abdomen?

 Upper abdomen: puasa 8 jam sebelum pemeriksaan
 Lower abdomen : minum + 1 liter air dan tahan kencing sebelum pemeriksaan
 Upper dan lower abdomen: puasa makan 8 jam sebelum pemeriksaan dan minum
+ 1 liter air dan tahan kencing sebelum pemeriksaan

Pengisian rekam medis sesuai akreditasi Nasional versi 2012:

Lembar pemeriksaan terintegrasi:
Dokter menulis menggunakan tinta hitam
Selain dokter (perawat, nutrisionis, petugas radiologi, rohaniawan, fisioterapi, dll.)
menggunakan tinta biru
Kejadian khusus / gawat pada pasien baik dokter maupun perawat menggunakan
tinta merah

Asesmen risiko jatuh dapat dilihat di bagian Sasaran Keselamatan Pasien.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 24

 PELAYANAN PASIEN (PP)
Care of Patients (COP)

Apa saja yang termasuk kategori pasien dan pelayanan berisiko tinggi?
 Pasien keadaan darurat.
 Pasien menggunakan layanan resusitasi
 Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
 Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-
suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
berisiko diperlakukan tak senonoh.
Apa yang harus dilakukan bila terjadi henti jantung dan atau henti nafas pada
seseorang? Siapa yang harus bisa melakukannya?
Resusitasi jantung paru / Bantuan Hidup Dasar (BHD) harus bisa dilakukan oleh
setiap Karyawan RS
Urutan BHD :
D-R-C-C-A-B (Danger – Response –Call – Circulation – Airway – Breathing) *
Langkah-langkah BHD:
1. Danger : Amankan diri, amankan pasien, amankan lingkungan
2. Response: Cek kesadaran dan respons (panggil dan goncangkan badan)
3. Call for help: Panggil teman untuk minta bantuan (Kode Biru/ Blue code)
4. Circulation, cek karotis jika tidak teraba lakukan kompresi (compression) di ½
bagian bawah os sternum / tulang dada sebanyak 30x, kecepatan minimal
100x/menit, kedalaman minimal 5 cm (pada dewasa), 1/3 anterolateral pada
bayi/anak2, minimal interupsi serta tiap kompresi pastikan dada recoil (kembali
mengembang) dengan sempurna.
5. Airway : Bebaskan jalan nafas dengan head tilt (kepala ditengadahkan) dan
chin lift (dagu diangkat) supaya lidah tidak menutup jalan nafas. Jika curiga
patah leher lakukan jaw thrust (membuka rahang) tanpa menengadahkan
kepala.
6. Breathing/ bantuan nafas. Beri 2 bantuan nafas dan sekali tiupan tidak lebih
dari 1 detik untuk menghindari hiperventilasi. Tutup hidung pasien saat
memberikan nafas dari mulut ke mulut, pastikan dada yang mengembang saat
nafas ditiupkan, bukan perut
7. Ulangi kompresi dan bantuan nafas dengan perbandingan 30 kompresi : 2
bantuan nafas, dilakukan oleh 1 ataupun 2 orang penolong, kecuali pada pasien
bayi/anak kurang dari 3 tahun : 1 penolong 30:2 sedangkan 2 penolong 15:2
8. Evaluasi bisa dilakukan minimal setelah 2 menit (5 siklus) dalam waktu tidak
lebih dari 10 detik. Evaluasi untuk mengecek apakah nadi pasien sudah teraba.
9. RJP dapat dihentikan jika denyut sudah teraba dan pasien sudah kembali
bernafas spontan atau jika penolong kelelahan atau keluarga menolak
dilakukan resusitasi, atau dokter sudah menyatakan pasien meninggal dunia.
SPO Resusitasi Jantung Paru
*ABC berubah menjadi CAB menurut American Heart Association tahun 2010.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 25

Bagaimana prosedur pemberian produk darah dan bagaimana jika terjadi reaksi
transfusi?

1. Kelengkapan labu darah saat diterima: formulir labu darah, formulir reaksi
transfusi.
2. Persiapan labu darah sebelum diberikan tidak boleh disimpan di ketiak karena
dapat menyebabkan lisis. Darah akan hangat dengan sendirinya jika dibiarkan di
suhu ruangan. Lakukan identifikasi pasien sebelum darah diberikan.
3. Jika terjadi reaksi transfusi : hentikan transfusi, bawa sisa labu darah yang
menyebabkan reaksi transfusi dan isi formulir reaksi transfusi, serahkan ke PMI.

SPO Pencatatan dan Pelaporan Reaksi Transfusi

Jika terjadi kesalahan ataupun nyaris terjadi kesalahan pemberian produk darah catat
dalam formulir kejadian insiden keselamatan pasien, laporkan ke atasan langsung
untuk ditindaklanjuti KKPRS dan Tim mutu RS
Bagaimana prosedur penyiapan, penyimpanan, penyajian dan pendistribusian
makanan kepada pasien?

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. Petugas pengolah makanan menggunakan APD dan menjaga
kebersihan makanan.  SPO penyiapan dan penyimpanan bahan makanan
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan. Makanan yang
diberikan disesuaikan dengan kondisi penyakit pasien sesuai arahan dokter/ahli gizi.
SPO Pendistribusian Makanan.

Bagaimana cara penanganan pasien dengan prilaku di luar kendali?

1. Tahan gerakan pasien dengan cara gerakan tangan, kepala, ataupun kaki pasien
2. Cegah terjadinya luka ataupun hal-hal yang tidak diinginkan pada pasien maupun
orang lain yang terlibat
SPO Pelayanan Pasien dengan restraint
Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap
gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia
Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien tahap terminal?
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan
menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.
Lihat SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal

Bagaimana prosedur penanganan pasien yang kesakitan atau berisiko

mengalami nyeri?

Lakukan penanganan pasien yang kesakitan baik tanpa obat maupun dengan
pemakaian obat sesuai indikasi sesuai SPO Manajemen dan Penanganan Pasien
yang Kesakitan.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 26

4 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
5 Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Tingkat Kedalaman Anestesi
Sedasi Sedasi
Tingkat ringan / sedang Sedasi berat / Anestesi
sedasi minimal (pasien dalam umum
(anxiolysis) sadar)
Respons Merespons
Merespons Tidak sadar,
normal setelah diberikan
terhadap meskipun
Respons terhadap stimulus
stimulus dengan
stimulus berulang /
sentuhan stimulus nyeri
verbal stimulus nyeri
Sering
Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Jalan napas memerlukan
terpengaruh intervensi intervensi
intervensi
Ventilasi Tidak Dapat tidak Sering tidak
Adekuat
spontan terpengaruh adekuat adekuat
Dapat
Biasanya dapat
Fungsi Tidak dipertahan- Dapat
dipertahankan
kardiovaskular terpengaruh kan dengan terganggu
dengan baik
baik

Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
Bagaimana cara memastikan apakah tindakan operasi yang benar dilakukan
pada pasien yang benar?
Lihat halaman 11
Sesuai SKP 4 , melalui proses : Sign in - Time out – Sign out

Apa yang dijelaskan pada pasien saat visite pre-operasi?

- Prosedur yang yang berkaitan dengan pembedahan
- Pilihan teknik anestesi
- Risiko dan keuntungan teknik operasi
- Hasil pemeriksaan laboratorium
- Bila perlu obat-obatan sebelum tindakan anestesi.

Kapan dilakukan proses sign in, time out dan sign out?

Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi

pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien
dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 27

Kapan dan bagaimana monitoring dilakukkan terhadap pasien yang menjalani
operasi dengan bius umum?
1. Setelah pembedahan selesai
2. Sebelum dipindahkan ke ruang pemulihan (recovery room /RR)
3. Jika setibanya di RR belum sadar maka dipantau lebih ketat
4. Dokter anestesi mengidentifikasi keadaan pasien bila terjadi anestesi yang
berkepanjangan akibat komplikasi atau pemulihan anestesi yang lambat.
5. Pasien diobservasi secara periodik di RR menggunakan kriteria skor Aldrette
Semua proses pasca anestesi didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

Apa saja kriteria pemulangan pasien setelah operasi?

Pasien diobservasi setiap 15 menit di ruang RR menggunakan kriteria skor Aldrette.
Penilaian skor /aldrete dilakukan dengan memantau 5 parameter yaitu:
1. Aktivitas
2. Pernafasan
3. Sirkulasi
4. Kesadaran
5. Saturasi oksigen
Masing-masing skor 0-2, jika dijumlahkan > 8 pasien dapat dipindahkan ke ruangan.
Pemantauan skor Aldrette di RR maksimal 6 jam.
Semua kondisi pasien pasca operasi harus diinformasikan kepada keluarga pasien.

Dokumentasi apa saja yang diperlukan saat operasi?

1. Asuhan keperawatan peri operatif.

Dokumentasi apa saja yang diperlukan pasca operasi?

1. Dokter anestesi mencatat instruksi di catatan anestesi
2. Dokter operator mencatat laporan operasi
3. Dokter operator mengisi formulir transfer pasien intra rumah sakit (antar
ruangan), dan mencatat keseluruhan instruksi perawatan pasien di ruang
rawat.
Semua dokumentasi dimasukkan dalam berkas rekam medis pasien.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 28

6 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
7 Medication Management and Use (MMU)
1.Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dala LASA / NORUM ?

Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA ( Look Alike
Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan juga pada
buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar
mirip).
2.Bagaimana penyimpanan obat-obatan elektrolit pekat di RS?

Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3%
dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU) (di tempat yang ditandai
dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang
bertuliskan “ elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?

Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/ lemari emergensi terkunci, diperiksa,
dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera maksimal 2 jam, jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit
/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh
farmasi.
Troli akan dibuka 1 bulan sekali oleh petugas farmasi untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan
dan tanggal daluwarsa.  lihat SPO Pengelolaan Obat Emergensi

4. Bagaimana alur pelaporan insiden jika terjadi medication error / kesalahan

obat ataupun terjadi efek samping obat?
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh
melaporkan kejadian tsb. ke kepala unit kerja, kemudian melaporkan ke tim Mutu RS
dengan mengisi insiden keselamatan pasien diserahkan ke Komite Keselamatan
Pasien RS (KKPRS) dan Panitia Farmasi dan Terapi untuk kemudian ditindaklanjuti
SPO Pelaporan Insiden

Efek samping obat dilaporkan ke kepala unit kerja untuk kemudian dilaorkan ke
Panitia Farmasi dan Terapi dan dilakukan pencatatan/ dokumentasi monitoring efek
samping obat (MESO) baik pada rekam medis maupun Panitia Farmasi dan Terapi.
SPO Monitoring Efek Samping Obat

5. Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan resep?

Resep harus memenuhi kelengkapan:
 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal
lahir), no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 29

 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan
obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau
prn atau “pro re nata” harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
 ontoh ∫ prn 1 max ∫ 3 dd 1
 Resep hanya boleh ditulis oleh dokter dan DILARANG dilakukan penulisan /
penyalinan ke resep oleh petugas lainnya kecuali oleh petugas apotek setelah
dilakukan konfirmasi ke dokter.

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar : (lihat halaman 8)

1. Benar pasien ( Right Patient )
2. Benar obat ( Right medication )
3. Benar dosis ( Right Dose )
4. Benar cara pemakaian (Right Route)
5. Benar waktu ( Right Time )
6. Benar informasi ( Right Information )
7. Benar dokumentasi ( Right Documentation )

Bagaimana prosedur yang harus dilakukan apabila pasien masuk rawat inap
membawa obat-obatan dari rumah?
1. Identifikasi jenis dan jumlah obat yang dibawa sebelum pasien masuk
2. Catat dalam formulir obat yang dibawa pasien
3. Serahkan obat dan formulir ke bagian farmasi
4. Apabila instruksi dokter obat yang dibawa tersebut dilanjutkan maka akan
diberikan oleh petugas farmasi setiap kali akan dikonsumsi sesuai ketentuan.
5. Apabila instruksi dokter obat yang dibawa tersebut dihentikan maka obat
ditahan di farmasi hingga pasien pulang dengan edukasi tentang obat tersebut.

Konseling dan edukasi mengenai pemakaian obat-obatan sebelum pulang dilakukan

oleh asisten apoteker sesuai indikasi.

Bagaimana kriteria peresepan obat?

Yang berhak menulis resep adalah staf medis purna waktu maupun dokter tamu dan
dokter penanggung jawab yang mempunyai SIP di RSUD Kelas B Cianjur
Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat dan memperhatikan kemungkinan
terjadinya kontraindikasi, interaksi obat maupun reaksi alergi.
Tulisan pada resep harus terbaca dan ditulis manual pada blanko resep resmi RSUD
Kelas B Cianjur dan dilengkapi persyaratan resep sebagaimana tersebut di atas (no
5). Obat yang diresepkan harus sesuai Standar Obat yang berlaku di RSUD Kelas B
Cianjur.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 30

8 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
9 Patient and Family Education (PFE)
10
1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga?

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012 Tentang Petunjuk
Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2. Bagaimana cara mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang

diberikan?

Untuk mengetahui pencapaian keberhasilan pemberian informasi dan edukasi, RS

melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami
edukasi yang diberikan.

SPO Pemberian Edukasi

3. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?

Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien.
 Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
 Catat dalam buku registrasi edukasi pasien

4. Asesmen apa yang diperlukan sebelum melakukan pendidikan kesehatan

kepada pasien dan keluarga?

 Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga

 Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan
 Hambatan emosional dan motivasi
 Keterbatasan fisik dan kognitif
 Kesediaan pasien untuk menerima informasi.

Lakukan edukasi dengan menggunakan komunikasi yang efektif dan bahasa yang
mudah dimengerti pasien, sedapat mungkin sesuaikan teknik penyampaian
edukasi dengan hasil asesmen pasien / keluarganya tersebut.
11
12
13
14

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 31

15
16 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
17 Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Jenis-jenis Insiden Keselamatan Pasien (IKP) :
 Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel (KS).
 KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien, misal transfusi yang
salah dan menyebabkan reaksi hemolisis dan pasien meninggal.
 KNC adalah insiden yang belum sampai terpapar ke pasien, misal unit transfusi
terpasang tapi kesalahan diketahui dan dikoreksi sebelum transfusi dimulai.
 KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
Misal infus yang salah tapi tidak menimbulkan cedera atau kejadian fatal.
 KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tapi belum
menimbulkan insiden. Misal : penempatan defibrilator yang rusak di UGD.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Kejadian sentinel (KS) :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam dan bersifat rahasia.
 Tim Mutu RS melaksanakan Ronde Klinis dan Ronde Manajemen
 Tim Mutu bekerja sama dengan KKPRS (Komite Keselamatan Pasien RS), Tim PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) dan Panitia Farmasi dan Terapi dalam
melaksanakan tugasnya.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 32

 Pelapor
Pelaporan IKP :

Lapor atasan langsung

Maksimal 2x24 jam
(
Lakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung Umpan balik

Lapor ke KKPRS untuk di regrading dan dianalisis

RCA dan rekomendasi oleh Tim Mutu RS

Lapor Direktur RS

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting

1. Asesmen pasien;
2. Pelayanan laboratorium;
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. Prosedur bedah;
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC);
7. Penggunaan anestesi dan sedasi;
8. Penggunaan darah dan produk darah;
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. Riset klinis;
Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang
ditetapkan.

Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien;
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
3. Manajemen risiko;
4. Manejemen penggunaan sumber daya;
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6. Harapan dan kepuasan staf;
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis;
8. Manajemen keuangan;
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 33

18 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
19 Prevention and Control of Infection (PCI)
1. Bagaimana pengelolaan sampah medis dan non medis di RSUD Kelas B
Cianjur ?
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di spoelhoek/wastafel/kloset
Limbah radiasi dibuang di tempat sampah limbah radiasi berkantung plastik merah

 Identifikasi risiko infeksi

 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
 Peralatan dan material single use yang dire-use
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko
tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau staf lainnya.
 Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.
Apa yang termasuk komponen kewaspadaan standar?
Komponen kewaspadaan standar meliputi :
1. Cuci tangan : 6 langkah, 5 momen
2. Alat Pelindung Diri (APD) yaitu : sarung tangan, masker, pelindung mata, wajah
dan gaun / apron.
3. Peralatan perawatan pasien: instrumen perawatan, alat makan
4. Pengendalian lingkungan : penempatan tempat sampah dan alur buang sampah
5. Penanganan linen: linen infeksius dan non infeksius
6. Penanganan limbah : pengelolaan limbah dan IPAL
7. Kesehatan karyawan : Cek up kesehatan pegawai berkala
8. Penempatan pasien : pasien yang perlu diisolasi ditempatkan di rg isolasi.
9. Penyuntikan aman : one hand capping untuk penutupan ulang jarum suntik
10. Etika batuk : Ditutup dengan tisue sekali pakai / saputangan
11. Prosedur punksi lumbal.

Bagaimana cara pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi nosokomial?

 Kejadian infeksi nosokomial tercatat dalam lembar resume pasien masuk-keluar
dan pada formulir infeksi nosokomial. Apabila tidak terjadi infeksi maka kolom
NIHIL pada rekam medis harus dicontreng.
 Apabila terjadi 1 jenis infeksi sebanyak lebih dari satu kali pada pasien yang sama
maka angka kejadian infeksi dihitung 1. (Contoh satu pasien mengalami 2x flebitis)
 Apabila terjadi 2 jenis infeksi atau lebih pada pasien yang sama maka dihitung
sesuai jumlah jenis infeksi yang terjadi. (Contoh satu pasien mengalami flebitis dan
ISK karena pemakaian kateter, maka dihitung 2 kasus.
 IPCLN melaporkan pada atasan langsung dan kepada IPCN untuk ditindaklanjuti.
 Jika terjadi pegawai/perawat tertusuk jarum : segera desinfeksi dan cuci dengan air
mengalir dan sabun. Lapor kepada Tim PPI untuk ditindaklanjuti.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 34

20 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
21 Facility management and Safety (FMS)
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti
petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Jalan merangkak menuju titik kumpul, bila lorong
dipenuhi asap
5. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue
yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-zat beracun.
6. Keluar menuju tempat berhimpun (titik kumpul) di :
a. lapangan Parkir Gedung Kantor.
b. lapangan Parkir Belakang /IPJ
c. lapangan depan gedung Bank Darah
7. Jangan berbalik arah karena menghindari tabrakan
dengan orang di belakang anda
8. Beritahu petugas lain/tamu yang berada di ruang tsb.
Untuk dievakuasi bersama yang lain
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi dari
petugas keamanan bahwa situasi telah aman.
Lakukan investigasi bersama tim K3 dan kepala unit kerja
terkait.
Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam
Api Ringan): P - A - S
 Pin /segel pengaman handle picu ditarik keluar
 Arahkan nozel ke titik api/dasar sumber api
 Semprotkan dari sisi ke sisi dengan menekan
handle picu sampai gas CO2 / powder keluar
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
Jangan melawan arah angin

SPO Penanggulangan kebakaran,

Bencana dan evakuasi
SPO Penanganan, penyimpanan dan
Penggunaan B3

Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 15 menit (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila
terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 35

Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam

KODE DARURAT

HAL-HAL YANG PANGGILAN

KODE SIMBOL
PERLU DIWASPADAI DARURAT

Kebakaran MERAH 101

Henti jantung pada

BIRU 123
dewasa

Henti jantung pada

BIRU 123
anak-anak

Penculikan bayi / MERAH

101
anak-anak MUDA

Orang yang
ABU-ABU 101
membahayakan

Orang yang
membahayakan PERAK 101
dengan senjata

Ancaman bom KUNING 101

TRIAGE DI
Bencana di dalam RS 101
RS

TRIAGE DI
Bencana di luar RS 101
LUAR RS

Tumpahan bahan
ORANYE 101
berbahaya

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 36

22 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
23 Staff qualification and Education (SQE)
Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat
untuk :
- penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia;
- penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para calon/kandidat,
- penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.

 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.

 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit,
departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang uraian
tugas tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.

 Surveior akan menanyakan: “Apa jabatan anda di sini? Apa tugas anda di
ruangan ini?” Pahami dan kuasai jabatan dan uraian tugas masing-masing.
Buat dalam lembaran Uraian Tugas dan ditempel di meja kerja jika tempat
memungkinkan. (di Ruangan berkas uraian tugas disimpan di dalam map)

 Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf dengan

melaksanakan medical cek up atau vaksinasi secara berkala.

 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,

mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis, staf keperawatan dan
praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien.

 Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien
dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 37

38 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
39 Management of Communication and Information (MCI)
1. Tahukah anda singkatan yang berlaku di RSUD Kelas B Cianjur?

RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh

digunakan dalam pelayanan.  Lihat lampiran.

2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien dari

kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan?

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan

mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien

 SPO penyimpanan dan peminjaman berkas rekam medis.

3. Apa saja jenis ronde di RSUD Kelas B Cianjur?

a. Ronde Klinis
b. Ronde Manajemen

Pelaksanaan Review Kasus, Pembahasan Kasus didokumentasikan.

Kriteria kasus medik sulit adalah penyakit dengan diagnosa lebih dari 3, LOS lebih dari
10 hari, biaya perawatan tinggi, berisiko malnutrisi sehingga menggunakan nutrisi
enteral.

4.Bagaimana usaha promosi kesehatan di RSUD Kelas B Cianjur?

1. Dengan membentuk unit kerja PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2. Menyiapkan bahan materi edukasi dan melakukan koordinasi dalam melaksakan
edukasi baik kepada pasien/ individual, kelompok, di dalam rumah sakit maupun di
luar RSUD Kelas B Cianjur.
3. Menginformasikan tentang pelayanan yang tersedia, unit yang memberikan layanan,
jadwal layanan, biaya pelayanan, nama dokter yang memberikan pelayanan, tata
cara memperoleh pelayanan, tata tertib RS, hak dan kewajiban pasien dan
penunggu.
4. Membuat media informasi dalam bentuk leaflet, banner, website, dan lain-lain
tentang informasi pelayanan pasien.

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 38

40 MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’S)
41
1. Apa saja sasaran MDG’s :

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

Sasaran II: Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan angka kesakitan TB.

2. Bagaimana langkah RS untuk mencapai target sasaran I ?

Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam (Pelayanan Obstetri Neonatal

Emergensi Komprehensif) yang tersedia selama 24 jam/hari untuk menurunkan
angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
RSUD Kelas B Cianjur membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK
RS.

3. Bagaimana langkah RS untuk mencapai target sasaran II ?

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman

rujukan ODHA (Orang Dengan HIV AIDS)

4. Bagaimana langkah RS untuk mencapai target sasaran III ?

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi

DOTS (Directly Observe Treatment Shortcourse)

RSUD Kelas B Cianjur telah membentuk Tim TB DOTS dan memiliki poliklinik TB
DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS. Pelaksanaan program dan evaluasi
dilakukan secara berkala dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan.

Apabila saat pemeriksaan/perawatan ditemukan pasien TB baik rawat jalan maupun

rawat inap maka hubungi Tim TB DOTS.

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 39

54 Lampiran 1. DAFTAR OBAT HIGH ALERT (ELEKTROLIT KONSENTRAT)
NAMA DAGANG

Kalium Klorida (KCL) 7,46 Vial 26 mL Natrium Bikarbonat 8,4% 25mL MGSO 40% 25mL
Kalsium Glukonat ampul 10%, 10mL Natrium Klorida (NaCl) 3% 500mL
55
56
57 Lampiran 2. DAFTAR OBAT LOOK ALIKE SOUND ALIKE DI FARMASI
SEDIAAN TABLET
AMLODIPIN 5 AMLODIPIN 10
CAPTROPRIL FUROSEMID
CAPTROPIRIL ISOSORBID DINITRAT
CAPTOPRIL 25 CAPTOPRIL 50
CLINDAMISIN 150 CLINDAMISIN 300
CLONIDIN CAPTOPRIL
CLONIDIN CETIRIZINE
DOMPERIDON METHYLPRED-NISOLON
DOMPERIDON 10mg DEXTROMETORFAN 15mg
KETESSE KETRICIN
LEVOFLOACIN OFLOXACIN
METRONIDAZOL METFORMIN
RIFAMPICIN 300 RIFAMPICIN 450
SPIRONOLAKTON 25 SPIRONOLAKTON 100
VALSARTAN 80 VALSARTAN 160

OBAT INEKSI
ALINAMIN F PROINFARK (DOPAMIN)
EPINEFRIN VIT.K
TRAMADOL GENTAMICIN
FUROSEMID DIAZEPAM
LASIX NOVALGIN (ANTALGIN)
CEFTRIAXONE CEFOTAXIM
CITICOLINE ONDANSENTRON
CITICOLINE RANITIDINE
ONDAN-SENTRON RANITIDINE
TRAMADOL GENTAMICYN
VALDIMEX SIBITAL
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 40

70 Lampiran 3. DAFTAR SINGKATAN
No SINGKATAN URAIAN
1 ACS ACUTE CORONARY SYNDROME
2 AF ATRIAL FIBRILLATION
3 AKI ACUTE KIDNEY INJURY
4 AMI ACUTE MYOCARD INFARK
5 ASD ATRIAL SEPTAL DEFECT
6 AV SHUNT ARTERI VENOUS SHUNT
7 BBLR BAYI BERAT LAHIR RENDAH
8 BPH BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA
9 CHD CHRONIC HEART DISEASE
10 CKD CHRONIC KIDNEY DISEASE
11 CTS CARPAL TUNNEL SYNDROME
12 DF DENGUE FEVER
13 DHF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
14 DM DIABETES MELITUS
15 FNAB FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY
16 GMO GANGGUAN MENTAL ORGANIK
17 GCS GLASLOW’S OMA S ALE
18 HEG HYPER EMESIS GRAVIDARUM
19 HF HEART FAILURE
20 HHD HYPERTENSIVE HEART DISEASE
21 HNP HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
22 HSV HYSTERECTOMY SUPRA VAGINAL
23 IMT INDEKS MASSA TUBUH
24 IHD ISCHEMIC HEART DISEASE
25 IUD INTRA UTERINE DEVICE
26 KAD KETO ACIDOSIS DIABETIC
27 KET KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
28 KPD KETUBAN PECAH DINI
29 LBP LOW BACK PAIN
30 MDR MULTI DRUG RESISTANT
31 MHI MILD HEAD INJURY
32 MRI MAGNETIC RESONANCE IMAGING
33 NFA NASOFARINGITIS AKUT
34 OA OSTEO ARTHRITIS
35 OAT OBAT ANTI TUBERKULOSA
36 OMSK OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS
37 ORIF OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION
38 PDA PATENT DUCTUS ARTERIOSUS
39 PER/PEB PRE EKLAMSI RINGAN/ PRE EKLAMSI BERAT
40 PID PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
41 PIS PERDARAHAN INTRA SEREBRAL
42 PPOK PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS
43 SAB SUB ARACHNOID BLEEDING
44 SDH SUB DURAL HEMATOMA
45 ST SINUS TACHYCARDIA
46 STEMI ST ELEVASI MYOCARD INFARK
47 VES VENTRICULAR EXTRA SYSTOLE
48 VF/VT VENTRICULAR FIBRILLATION / VENTRICULAR TACHYCARDIA
49 VSD VENTICULAR SEPTAL DEFFECT
50 WSD WATER SEALED DRAINAGE

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 41

71 Lampiran 4. DAFTAR ISTILAH AKREDITASI
No SINGKATAN URAIAN
1 AKI ANGKA KEMATIAN IBU
2 AP ASESMEN PASIEN
3 APAR ALAT PEMADAM API RINGAN
4 APD ALAT PELINDUNG DIRI
5 APK AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
6 BHD BANTUAN HIDUP DASAR
7 BOR BED OCCUPANCY RATE
8 DNR DO NOT RESUSCITATE (TIDAK INGIN DILAKUKAN RESUSITASI)
9 DOTS DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-COURSE
10 DPJP DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
11 ESO EFEK SAMPING OBAT
12 HPK HAK PASIEN DAN KELUARGA
13 IKP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
14 IPCLN INFECTION PREVENTION CONTROLLING LINK-NURSE
15 IPCN INFECTION PREVENTION CONTROLLING NURSE
16 KKPRS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
17 KLB KEJADIAN LUAR BIASA
18 KNC KEJADIAN NYARIS CEDERA
19 KPC KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
20 KPS KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
21 KTC KEJADIAN TIDAK CEDERA
22 KTD KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
23 K3 KESEHATAN, KESELAMATAN, DAN KEAMANAN KERJA
24 LASA LOOK ALIKE SOUND ALIKE (= NORUM)
25 LOS LENGTH OF STAY
26 MDG'S MILENIUM DEVELOPMENT GOALS
27 MESO MONITORING EFEK SAMPING OBAT
28 MFK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
29 MKI MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
30 MPO MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
31 MUST MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL
32 NIPS NEONATAL INFANTS PAIN SCALE
33 NORUM NAMA OBAT RUPA UCAPAN MIRIP
34 ODHA ORANG DENGAN HIV-AIDS
35 PAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
36 PKRS PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT
37 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
38 PONEK PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF
39 PP PELAYANAN PASIEN
40 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
41 PPK PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
42 RCA ROOT CAUSE ANALYSIS (ANALISIS AKAR MASALAH)
43 RJP RESUSITASI JANTUNG PARU
44 SKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
45 SPI SATUAN PENGAWAS INTERNAL
46 SPO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
47 TFT TIM FARMASI DAN TERAPI
48 TB TUBERCULOSA
49 WAROH PERAWAT ROHANI
50 WAROHIS PERAWAT ROHANI ISLAM

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 42

72 Lampiran 5. DAFTAR HURUF UNTUK KOMUNIKASI
73
A ALFA
B BETA
C CHARLIE
D DELTA
E ECHO
F FANTA
G GOLF
H HOTEL
I INDIA
J JULIET
K KILO
L LIMA
M MIKE
N NOVEMBER
O OSKAR
P PAPA
Q QUEBEC
R ROMEO
S SIERA
T TANGGO
U UNIFORM
V VICTOR
W WHISKEY
X X-RAY
Y YANKEE
Z ZULU
74

Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Kelas B Cianjur Page 43