IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)

CLINICAL PATHWAYS Nama

RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
DemamTyphoid ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7

Diagnosa Utama :
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi :

Assesment Klinis
 Pemeriksaan dokter
Dr Jaga
Dr. Spesialis
 Konsultasi
Dr. Sp. ………………………….
Dr. Sp. ………………………….
 Pantau :
 Demam
 Malaise
 Diare
 Mual Muntah
 Meteorismus
 Typhoid Tongue
 Penurunan kesadaran

Pemeriksaan Penunjang
 Darah Lengkap
 Serologi
 Foto thorax dan abdomen (sesuai
indikasi)
 Pemeriksaan feses (sesuai indikasi)

Terapi
 Cairan infus (IVFD)
 Antibiotik
Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman1 dari 4
 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
DemamTyphoid ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7

Kloramphenicol
Amoksisilin
Ceftriaxone
Kontrimoksazole
Cefixime

 Antipiretik
Paracetamol

 Kortikosteroid
Dexamethasone (sesuai indikasi)

 Lain –lain (simptomatis)

Tindakan
 Pemasangan infus
 Perawatan infus
 Penggantian infus
 Pemberian obat IM/IV/S
 Pengambilan sampel darah

Tindakan Keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kompres hangat
 Pemenuhan kebutuhan ADL
 Monitor asupan nutrisi
 Atraumatic care pada anak
 Manajemen cemas pada orang tua

Tindakan Keperawatan
 Monitor TTV
Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman2 dari 4
 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
DemamTyphoid ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7

 Monitor intake output

 Kompres hangat
 Monitor tanda perdarahan
 Pemenuhan kebutuhan dasar, ADL
 Atraumatic pada anak

Nutrisi
 Kalori ..............Kkl/KgBB/Hari
 Protein ......... g/Kg/BB/Hari

Mobilisasi
 Tirah baring
 Duduk
 Berdiri
 Jalan
Konsultasi / Rujuk

Hasil (outcome)
 Panas turun
 Nyeri perut berkurang
 Mual muntah berkurang
 Nafsu makan membaik
 Atraumatic care terlaksana
 Cemas pada orangtua teratasi

Pendidikan / Rencana Pemulangan :

 Penjelasan tentang penyakit
 Gizi
 Kontrol Poli
Varian
Jumlah Biaya Rp.
Perawat Penanggung Diagnosis Akhir: Kode JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
Jawab Pasien (PPJP) ICD 10

Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman3 dari 4

 IDENTITAS PASIEN (LABEL/STIKER)
CLINICAL PATHWAYS Nama
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA Nomor RM
Tgl Lahir
Berat badan …………………….. kg
Tinggi badan …………………….. cm
Kode ICD 10. Rencana Rawat
Diagnosis Awal
DemamTyphoid ….….. hari
Ruang Tgl/Jam Tgl/Jam Kelas Tarif/hr (Rp):
Rawat masuk keluar `
Aktivitas Pelayanan
………. ………. ………. ………. ……….
Hari Rawat
Tarif RS
1 2 3 4 5 6 7
 Utama

Dokter Penanggung  Penyerta

Jawab Pasien (DPJP)
Verifikator  Komplikasi

DPJP Diketahui
Kepala KSM …………….
RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

Dr. …………………………. Dr. ……………………

Lembar Cek List Implementasi Clinical Pathway Halaman4 dari 4