RM 76

Formulir Pengkajian Early Warning System Pediatri (0-3 bulan)

Nama: _________________________ Tanggal Lahir : ________________________ No.RM : _____________________

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 15 16-19 20-29 30-59 60-69 70-79 ≥80 Frekuensi Nafas ≤ 15 16-19 20-29 30-59 60-69 70-79 ≥80
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <80 80-89 90- 110- 150-179 180- ≥190 Denyut Jantung <80 80-89 90- 110- 150-179 180- ≥190
(HR) 109 149 189 (HR) 109 149 189
Tekanan Darah <45 45-49 50-59 60-79 80-99 100- ≥110 Tekanan Darah <45 45-49 50-59 60-79 80-99 100- ≥110
Sistolik 109 Sistolik 109
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve
Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 15 16-19 20-29 30-59 60-69 70-79 ≥80 Frekuensi Nafas ≤ 15 16-19 20-29 30-59 60-69 70-79 ≥80
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <80 80-89 90- 110- 150-179 180- ≥190 Denyut Jantung <80 80-89 90- 110- 150-179 180- ≥190
(HR) 109 149 189 (HR) 109 149 189
Tekanan Darah <45 45-49 50-59 60-79 80-99 100- ≥110 Tekanan Darah <45 45-49 50-59 60-79 80-99 100- ≥110
Sistolik 109 Sistolik 109
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve

Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..
 Formulir Pengkajian Early Warning System Pediatri (4-11 bulan)
Nama: _________________________ Tanggal Lahir : ________________________ No.RM : _____________________

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 15 16-29 30-49 50-59 60-69 ≥70 Frekuensi Nafas ≤ 15 16-29 30-49 50-59 60-69 ≥70
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <70 70-99 100- 150-169 170- ≥180 Denyut Jantung <70 70-99 100- 150-169 170- ≥180
(HR) 149 179 (HR) 149 179
Tekanan Darah <60 60-69 70-79 80-99 100-109 110- ≥120 Tekanan Darah <60 60-69 70-79 80-99 100-109 110- ≥120
Sistolik 119 Sistolik 119
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve
Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 15 16-29 30-49 50-59 60-69 ≥70 Frekuensi Nafas ≤ 15 16-29 30-49 50-59 60-69 ≥70
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <70 70-99 100- 150-169 170- ≥180 Denyut Jantung <70 70-99 100- 150-169 170- ≥180
(HR) 149 179 (HR) 149 179
Tekanan Darah <60 60-69 70-79 80-99 100-109 110- ≥120 Tekanan Darah <60 60-69 70-79 80-99 100-109 110- ≥120
Sistolik 119 Sistolik 119
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve

Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..
 Formulir Pengkajian Early Warning System Pediatri (1-4 tahun)
Nama: _________________________ Tanggal Lahir : ________________________ No.RM : _____________________

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 15 15-19 20-39 40-49 50-59 ≥60 Frekuensi Nafas ≤ 15 15-19 20-39 40-49 50-59 ≥60
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <60 60-79 80- 130-149 150- ≥170 Denyut Jantung <60 60-79 80- 130-149 150- ≥170
(HR) 129 169 (HR) 129 169
Tekanan Darah <70 70-79 80-89 90- 110-119 120- ≥130 Tekanan Darah <70 70-79 80-89 90- 110-119 120- ≥130
Sistolik 109 129 Sistolik 109 129
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve
Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 15 15-19 20-39 40-49 50-59 ≥60 Frekuensi Nafas ≤ 15 15-19 20-39 40-49 50-59 ≥60
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <60 60-79 80- 130-149 150- ≥170 Denyut Jantung <60 60-79 80- 130-149 150- ≥170
(HR) 129 169 (HR) 129 169
Tekanan Darah <70 70-79 80-89 90- 110-119 120- ≥130 Tekanan Darah <70 70-79 80-89 90- 110-119 120- ≥130
Sistolik 109 129 Sistolik 109 129
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve

Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..
 Formulir Pengkajian Early Warning System Pediatri (5-11 tahun)
Nama: _________________________ Tanggal Lahir : ________________________ No.RM : _____________________

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50 Frekuensi Nafas ≤ 10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <50 50-69 70- 110-129 130- ≥150 Denyut Jantung <50 50-69 70- 110-129 130- ≥150
(HR) 109 149 (HR) 109 149
Tekanan Darah <80 80-89 90- 120-129 130- ≥140 Tekanan Darah <80 80-89 90- 120-129 130- ≥140
Sistolik 119 139 Sistolik 119 139
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve
Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas ≤ 10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50 Frekuensi Nafas ≤ 10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <50 50-69 70- 110-129 130- ≥150 Denyut Jantung <50 50-69 70- 110-129 130- ≥150
(HR) 109 149 (HR) 109 149
Tekanan Darah <80 80-89 90- 120-129 130- ≥140 Tekanan Darah <80 80-89 90- 120-129 130- ≥140
Sistolik 119 139 Sistolik 119 139
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve

Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..
 Formulir Pengkajian Early Warning System Pediatri (≥12 tahun)
Nama: _________________________ Tanggal Lahir : ________________________ No.RM : _____________________

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas < 10 10-14 15-19 20-24 25-29 ≥30 Frekuensi Nafas < 10 10-14 15-19 20-24 25-29 ≥30
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <40 40-59 60-99 100-119 120- ≥140 Denyut Jantung <40 40-59 60-99 100-119 120- ≥140
(HR) 139 (HR) 139
Tekanan Darah <90 90- 110- 120-129 130- ≥150 Tekanan Darah <90 90- 110- 120-129 130- ≥150
Sistolik 109 119 149 Sistolik 109 119 149
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve
Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..

Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: ………………… Tanggal / Jam : ………….. / ………. Dikaji oleh: …………………
Skor 3 2 1 0 1 2 3 Skor 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi Nafas < 10 10-14 15-19 20-24 25-29 ≥30 Frekuensi Nafas < 10 10-14 15-19 20-24 25-29 ≥30
(RR) (RR)
Upaya Nafas Ringan/ Berat Upaya Nafas Ringan/ Berat
Sedang Sedang
Terapi O2 (L) ≤2L >2L Terapi O2 (L) ≤2L >2L

SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94 SpO2 (%) ≤85 86-89 90-93 ≥94
Denyut Jantung <40 40-59 60-99 100-119 120- ≥140 Denyut Jantung <40 40-59 60-99 100-119 120- ≥140
(HR) 139 (HR) 139
Tekanan Darah <90 90- 110- 120-129 130- ≥150 Tekanan Darah <90 90- 110- 120-129 130- ≥150
Sistolik 109 119 149 Sistolik 109 119 149
Capillary Refill >2 ≤2 sec Capillary Refill >2 ≤2 sec
Time (CRT) sec Time (CRT) sec
Kesadaran Alert Voice Pain/ Kesadaran Alert Voice Pain/
(AVPU) Unresponsi (AVPU) Unresponsi
ve ve

Total Skor : ……… Planning : ………………………….. Total Skor : ……… Planning : …………………………..