RM 27

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATU BARA Nama : ………………………………

Kwala Gunung Tgl Lahir: ……………………………. .. P

No. RM : ………………………………

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT KEBIDANAN & KANDUNGAN
(OBSTETRI & GYNECOLOGY)
(Diisi Oleh Dokter dalam waktu 24 Jam sejak pertama pasien masuk Rumah Sakit)
Tgl : Jam :

ALERGI :

Sumber Data : Pasien Keluarga Teman Lainnya ………………………………………….

PENILAIAN NYERI :

Kategori Nyeri : Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

ANAMNESA

Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan :

1. Riwayat Pengobatan :

2. Riwayat menstruasi :
Menarche umur : …..Thn, menstruasi terakhir tanggal :
Siklus : …….Hari, ( ) teratur ( ) tidak teratur, lama : …… Hari, Volume : ………………cc
Keluhan saat Haid : …………….

3. Riwayat perkawinan
Status : ( ) belum kawin ( ) cerai ( ) kawin, ……kali, umur waktu pertama kawin : …………thn

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak Keadaan anak sekarang menyusui
o Partus Abortus Prematur Aterm Partus Nakes Non JK BBL Hidup meninggal Ya Tidak
normal cacat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
5. Riwayat KB terakhir : ( ) tidak ( ) Ya, jenis : …………………… lama pemakaian : ……………………..

6. Riwayat hamil ini :

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ………………………………………Tafsiran

Partus : ………………………………………
ANC : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan saat hamil : ( ) Tidak ( ) Mual Muntah ( ) Perdarahan ( ) Sakit Kepala ( ) lainnya……

1of 4
 7. Riwayat penyakit yang lalu/ indikasi operasi
( ) Hipertensi ( ) Kencing manis ( ) Jantung ( ) Asma ( ) HIV ( ) Hepatitis : …………….
( ) Lainnya ………………………. ( ) Tidak jelas

8. Riwayat Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya

 Obat : ……………………………..
 Makanan : ………………………..
 Lain-lain : ………………………..

9. Riwayat penyakit gynekologi

( ) Tidak ada ( ) ada, jenis : ( ) Infertilisas ( ) Infeksius virus ( ) PMS ( ) Cervisitis kronis
( ) endometriosis ( )Myoma ( ) Polip cervix ( ) kanker ( )operasi kandungan ( ) Lainnya …….
PEMERIKSAAN FISIK
Data Objektif :
1. Pemeriksaan fisik : KU ………………. Kesadaran ………………….. GCS : E …….. V……….. M………..
BB : ……..Kg, TB : ……..cm, TD : ……../………mmHg, Nadi : ……… x/mnt, Suhu : °C
Pernafasan : ……..x/mnt, SaO2 : ……….%

2. Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjunctiva : ( ) pucat ( ) normal Sklera : ( ) putih ( ) kuning ( ) merah
Leher : Tyroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Dada : Jantung : ………………………………
Paru : ………………………………..
Mama : Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris putting susu : ( ) menonjol ( ) datar ( ) masuk
Pengeluaran : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) Colostrum ( ) ASI ( ) nanah ( ) darah
Kebersihan : ( ) cukup ( ) Kurang, ( ) kelainan : ( ) lecet ( ) bengkak ( ) lainnya ………………..
Extremitas : tungkai : ( ) simetris ( ) asimetris, edema : ( ) + ( ) –

3.Pemeriksaan Khusus / Obstetri

a. Abdomen
*Insfeksi :
Luka bekas operasi : ( ) tidak ada ( ) ada
Arah pembesaran : ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) memanjang ( ) melebar
Kelainan : ( ) tidak ada ( ) ada : ( ) disertai ( ) Lainnya ………………….

*Palpasi :
TFU : …………cm, taksiran berat janin : ………….Gram
Letak punggung : ( ) puka ( ) puki
Presentasi : ( ) kepala ( ) bokong ( ) kosong
Bagian terendah : ……/…… (perlimaan)
Kontraksi uterus : ( ) tidak ada ( ) ada : ( ) baik ( ) lembek
HIS ……………… x/10 mnt, Lama : ……………….. detik
Kelainan : ( ) nyeri tekan ( ) cekungan pada perut ( ) blass penuh
Teraba massa : ( ) tidak ada ( ) ada : ( ) solid ( ) kistik, ukuran : .........x……..cm

*Auskultasi : bising usus : ( ) ada ( ) tidak ada

DJJ : ………x/mnt
b. Ginekologi

Inspeksi :
Pengeluaran pervagina : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) darah ( ) lender ( ) air ketuban ( ) tali pusat
( ) bagian kecil janin ( ) nanah
Lochea : ( ) tidak ada ( ) ada : ( ) rubra ( ) sanguinolenta ( ) alba ( ) lainnya ……………………….
Volume : ………cc, berbau : ( ) tidak ( ) ya, Bau : ( ) amis ( ) busuk
Perinium : ( ) utuh ( ) Laserasi : derajat ……………
Jahitan : ( ) baik ( ) terlepas ( ) hematom ( ) oedema ( ) ekimosis ( ) kemerahan

2 of 4
 RM 27. 1

Inspekulo Vagina :
Vagina : kelainan : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) fistel ( ) condiloma ( ) seputum ( ) varises ( ) lainnya………….
Hymen : ( ) utuh ( ) robek : sampai dasar, arah robekan (jam) ……. Keadaan sekitar robekan ……………………
Portio : ( ) utuh ( ) rapuh ( ) lainnya
Cavum douglasi : menonjol : ( ) Tidak ( ) ya.

Vagina toucher :

Oleh …………………… tgl/jam ……………………………..

Pemeriksaan Panggul :
Promontotium …………………………………… Linea Innominata ………………………………………….
Arcus Pubis …………………………………….... Spina Ischiadica …………………………………………...
Os coxygeus ……………………………………..

Kesan Panggul …………………………………...

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBELUMNYA :

Radiologi : Laboratorium :

EKG : USG :

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama :

Diagmosa Tambahan :

DIAGNOSA BANDING :

RENCANA TATALAKSANA INSTRUKSI (DENGAN TARGET TERUKUR)

3 of 4
1. Edukasi □ Ya ) Isi edukasi terlampir)
□ Tidak

2. Pemeriksaan Penunjang

3. Diet

4. Nyeri (Khusus Nyeri Sedang – Berat)

Non Farmakologis :

5. Terapi
Farmakologis

6. Tindakan

7. Konsul

Lama Rawatan : Hari

8. Rencana Pemulangan Alat Bantu Pulang : □ Perlu ………………………..

□ Tidak Perlu

Kwala Gunung, Tgl ………………….Jam : …………… WIB

…………………………………………………………
Nama dan tanda tangan DPJP

4 of 4