RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Medikal di Ruang Musi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

CI Klinik: Dr. Rudi Handoko, S.Kep. Ners,. MM

CI Akademik: Alfrina Hany, SKp,. M.Ng (AC)

Oleh :
ARINA PRAMUDITA
220170100011012
Kelompok 2 B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DEPATEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 1
Nama Pasien : Tn. C Tanggal : 21/03/2023
Diagnosa Medis : NSTEMI Ruang : CVCU Musi
S O A P I E
- Keluhan Ku : lemah, Penurunan Tujuan : Observasi S: Klien mengatakan nyeri dada
Nyeri kes : CM Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi
Curah berkurang
dada + GCS : 456 intervensi keperawatan tanda/gejala primer
Jantung penurunan curah
P : Nyeri TD : 98/67 mmHg selama 3 x 24 jam, maka
jantung (meliputi:
dada N : 65x/mnt,RR : [SDKI curah jantung meningkat, O : Ku : lemah, kes : CM
dispnea, kelelahan,
Q: 26 x / mnt D.0008] dengan kriteria hasil: edema, ortopnea, TD : 100/70 mmHg
Seperti di S : 36,5c PND, peningkatan
N : 67x/mnt,RR : 21x/mnt
tusuk SpO2 : 100% Kekuatan nadi perifer CVP).
tusuk O2 NC 4 lpm 2. Mengidentifikasi S : 36, 4c SpO2 : 100%
meningkat
R : Dada Akral Hangat tanda/gejala sekunder
O2 NC 4 lpm
Gambaran EKG aritmia penurunan curah
menjalar Infus NS 60cc/
jantung (meliputi:
ke jam tidak ditemukan
peningkatan berat
belakang Condom cath PU Infus NS 60 cc/
Edema pada pasien badan, hepatomegaly,
S : Skala (+) distensi vena Condom cath PU (+)
menurun
6-8 ADL dibantu jugularis, palpitasi,
Edema ekstremitas atas dan bawah
T : Hilang Sheat PCI di kaki Tekanan darah rentang ronkhi basah,
timbul kanan oliguria, batuk, kulit +
normal
pucat)
Edema ekstremitas A : masalah belum teratasi
3. Memonitor tekanan
atas dan bawah + darah (termasuk
SLKI :
tekanan darah
P : lanjutkan intervensi
Perawatan Jantung ortostatik, jika perlu)
(I.02075) 4. Memonitor intake 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
dan output cairan
Observasi 5. Memonitor saturasi
1. Identifikasi oksigen
tanda/gejala primer 6. Memonitor keluhan
penurunan curah nyeri dada (mis:
jantung (meliputi: intensitas, lokasi,
radiasi, durasi,
 dispnea, kelelahan, presipitasi yang
edema, ortopnea, mengurangi nyeri)
PND, peningkatan 7. Memonitor EKG 12
CVP). sadapan
2. Identifikasi 8. Memonitor aritmia
tanda/gejala (kelainan irama dan
sekunder penurunan frekuensi)
curah jantung 9. Memonitor nilai
(meliputi: laboratorium jantung
peningkatan berat (mis: elektrolit, enzim
badan, jantung, BNP,
hepatomegaly, NTpro-BNP)
distensi vena Terapeutik
jugularis, palpitasi, 10. Memposisikan pasien
ronkhi basah, semi-fowler atau
oliguria, batuk, fowler dengan kaki
kulit pucat) ke bawah atau posisi
3. Monitor tekanan nyaman
darah (termasuk 11. Berikan diet jantung
tekanan darah yang sesuai (mis:
ortostatik, jika batasi asupan kafein,
perlu) natrium, kolesterol,
4. Monitor intake dan dan makanan tinggi
output cairan lemak)
5. Monitor saturasi 12. Memerikan oksigen
oksigen untuk
6. Monitor keluhan mempertahankan
nyeri dada (mis: saturasi oksigen >
intensitas, lokasi, 94%
radiasi, durasi,
presipitasi yang Edukasi
mengurangi nyeri) 13. Menganjurkan
7. Monitor EKG 12 beraktivitas fisik
sadapan sesuai toleransi
8. Monitor aritmia 14. Menganjurkan
(kelainan irama dan beraktivitas fisik
frekuensi) secara bertahap
9. Monitor nilai 15. Menganjurkan klien
 laboratorium berhenti merokok
jantung (mis:
elektrolit, enzim
jantung, BNP,
NTpro-BNP)
Terapeutik
1. Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan
kaki ke bawah
atau posisi
nyaman
2. Berikan diet
jantung yang
sesuai (mis: batasi
asupan kafein,
natrium,
kolesterol, dan
makanan tinggi
lemak)
3. Gunakan stocking
elastis atau
pneumatik
intermitten, sesuai
indikasi
4. Fasilitasi pasien
dan keluarga
untuk modifikasi
gaya hidup sehat
5. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress,
jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
7. Berikan oksigen
untuk
 mempertahankan
saturasi oksigen >
94%
Edukasi
1. Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur berat
badan harian
5. Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur intake
dan output cairan
harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu
2. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 2
Nama Pasien : Tn. M Tanggal : 22/03/2023
Diagnosa Medis : ALI ext inferior sinistra + DVT + DM Ruang : CVCU Musi

S O A P I E
Klien  Ku : lemah Risiko Tujuan : Observasi DS:
mengatakan  kes : CM Gangguan Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi penyebab Klien mengatakan lukanya
nyeri di  GCS : 456 Integritas intervensi keperawatan gangguan integritas kulit terasa nyaman setelah
telapak kaki  TD : 127/84 Kulit/Jaringan selama 3 x 24 jam, maka karena penurunan mobilitas dirawat
kiri dan mmHg (D.0129) b.d integritas jaringan Terapeutik DO :
membiru  N : 88x/mnt perubahan meningkat (L.14125), 1. Gunakan produk berbahan  Ku : lemah
sirkulasi d.d dengan kriteria hasil: petroleum atau minyak pada  kes : CM
 RR : 20x/mnt
kerusakan Kerusakan jaringan kulit kering  GCS : 456
 S : 36,4c
jaringan menurun 2. Gunakan produk berbahan  TD : 124/88 mmHg
 SpO2 : 99%
SIKI : ringan/alami dan hipoalergik  N : 83x/mnt
O2 NC 4 lpm
Perawatan Integritas pada kulit sensitive  RR : 20x/mnt
 Infus Bfluid
kulit (I.11353) 3. Hindari produk berbahan  S : 36,6c
1000cc/
dasar alkohol pada kulit
 Drip heparin  SpO2 : 99% O2 NC 4
kering
1660iu/jam lpm
Edukasi
 DC PU (+)  Infus Bfluid 1000cc/
1. Anjurkan minum air
 ADL dibantu  Drip heparin
yang cukup
 Telapak kaki 1660iu/jam
kiri tampak 2. Anjurkan meningkatkan  DC PU (+)
kebiruan asupan nutrisi  ADL dibantu
3. Anjurkan meningkatkan  Hasil trombectomy
asupan buah dan sayur failed R/DUS vaskuler
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
2,3,4,5,6,7
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 3
Nama Pasien : Tn. M Tanggal : 22/03/2023
Diagnosa Medis : HF st C Ruang : CVCU Musi
S O A P I E
- Klien Ku : lemah, Penurunan Tujuan : Observasi S: Klien mengatakan sesak
mengatakan kes : CM Curah Setelah dilakukan tidakan 1. Mengidentifikasi gejala nafas berkurang tetapi dada
lemas dan GCS : 456 Jantung keperawatan selama 2x24 primer penurunan masih terasa berat saat bernafas
terkadang TD : 94/64 [SDKI jam klien menunjukkan curah jantung ( O:
sesak. mmHg D.0008] curah jantung meningkat meliputi dispnea,  Ku : lemah, kes : CM
- Klien N : 90x/mnt, Kriteria Hasil : kelelahan, oedema,  TD : 100/90 mmHg
mengatakan RR : peningkatan CVP)  N : 92x/mnt,RR : 24x/mnt
- Kekuatan nadi
dada terasa 26x/mnt S : 2. Memonitor tekanan darah  S : 36, 8c SpO2 : 99%
perifer meningkat
ampeg 36,9 c 3. Memonitor intake dan  O2 NC 3 lpm
Rh : -/- wh -/- - Takikardi menurun output cairan  Tx sesuai Medis
SpO2 : 98% 4. Memonitor saturasi
- Edema menurun  BC seimbang
O2 NC 3 lpm oksigen A : masalah belum teratasi
Infus NaCl 0,9 % - Gambaran EKG Terapeutik P : lanjutkan intervensi
62cc/jam aritmia menurun 1. Memposisikan pasien
2,3,4,5,6,7,8,9
BAK cath, PU (+) semi fowler atau
- Dispnea menurun
ADL dibantu fowler
Bedrest (+) SIKI : 2. Memberikan oksigen
untuk mempertahankan
perawatan jantung saturasi oksigen
1.02075 >94% Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian
obat :
- Levifloksasin 1x750mg
- PO sesuai program medis
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 4
Nama Pasien : Ny. U Tanggal : 23/03/2023
Diagnosa Medis : Septic Condition + STEMI Ruang : CVCU Musi
S O A P I E
- Keluhan Ku : lemah, Pola Napas Tujuan : Observasi S: Klien mengatakan sesak +
Sesak + kes : CM Setelah dilakukan 1. Memonitor pola napas
Tidak Efektif (frekuensi, kedalaman,
Memberat GCS : 456 intervensi keperawatan usaha napas)
[SDKI O : Ku : lemah, kes : CM
saat TD : 140/90 selama 3 x 24 jam, maka 2. Memonitor bunyi napas
beraktivitas mmHg D.0005] pola nafas membaik, tambahan (misalnya: TD : 135/85 mmHg
N : 86x/mnt,RR : dengan kriteria hasil: gurgling, mengi,
wheezing, ronchi N : x/mnt, RR : 26x/mnt
28x/mnt kering) S : 36, 4c SpO2 : 100%
S : 36,5c Dispnea menurun 3. Memonitor sputum
SpO2 : 100% (jumlah, warna, aroma) O2 NRBM 10 lpm
Penggunaan otot bantu
O2 NRBM 10 lpm Whezzing -
napas menurun Terapeutik
Akral Hangat 4. Memposisikan semi- Ronchi –
Infus B fluid Frekuensi napas membaik fowler atau fowler
1000cc/ hari 5. Memberikan minum Tidak menggunakan otot bantu
Kedalaman napas
Condom cath PU hangat
nafas
membaik 6. Melakukan fisioterapi
(+) dada, Infus B Fluid 1000 cc/ jam
ADL dibantu 7. Memberikan oksigen
Whezzing - Condom cath PU (+)
SLKI :
Ronchi – Edukasi
Manajemen Jalan Napas 8. Mengajarkan Teknik
(I.01011) batuk efektif A : masalah belum teratasi
Observasi
1. Monitor pola napas Kolaborasi
(frekuensi, 9. Melakukan kolaborasi P : lanjutkan intervensi
kedalaman, usaha pemberian
napas) bronkodilator/ 1,2,3,4,5,6,7,8,9
2. Monitor bunyi napas
tambahan (misalnya:
gurgling, mengi,
wheezing, ronchi
 kering)
3. Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw
thrust jika curiga
trauma fraktur
servikal)
2. Posisikan semi-
fowler atau fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi
1. Ajarkan Teknik
batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 5
Nama Pasien : Ny.S Tanggal : 23/03/2023
Diagnosa Medis : Right heart failure+TB paru Ruang : CVCU Musi
S O A P I E
- Klien GCS : 456 Pola nafas Tujuan : Observasi S: Klien mengatakan sesak
mengatakan TD : 129/84 tidak efektif Setelah dilakukan tidakan 1. Monitor pola nafas nafas berkurang
sesak nafas mmHg [SDKI keperawatan selama 1x24 (frekuensi, kedalaman, O:
Nadi : 102 D.0005] jam maka pola nafas usaha nafas)  Ku : lemah, kes : CM
reguler RR : membaik 2. Monitor bunyi nafas  TD : 142/89
32x/menit SpO2 Kriteria Hasil: tambahan (wheezing)  N:86
:95-96% on Terapeutik  Sat 97% nrbm 10 lpm
- Frekuensi nafas membaik
NRBM 10 lpm 1. Mempertahankan  Rhonki -++/--+
Rhonki: -++/--+ - Kedalaman nafas kepatenan jalan  Akral hangat
Wheezing : -/- membaik nafas A : masalah teratasi sebagian
Akral hangat 2. Memposisikan semi P : lanjutkan intervensi 1-6
- Penggunaan otot bantu
Terpasang fowler
nafas menurun
kateter(+) 3. Memberikan o2 nrbm
SIKI : 10 lpm
Manajemen Jalan Nafas Kolaborasi
1.01011 Berkolaborasi pemberian
obat:
- Cefriaxon 2x1 gr
- NAC 3x200 mg